Как было сказано выше, для врача всегда важно сформировать правильные представления об этиологии тех состояний, с которыми он встречается у своих больных. Поэтому при диагностике любых заболеваний важно уметь выявить истинные причины их развития. Как же отличить истинные причины от факторов, которые не связанны с развитием заболевания, но могут случайно присутствовать у больного?

В медицине выделяют ряд критериев, которые используются для подтверждения причинно-следственных связей (критерии Хилла):

• Устойчивость: ассоциация стабильна при воспроизведении результатов в исследованиях в других условиях и другими методами
• Сила: определяется величиной риска, которая оценивается соответствующими статистическими критериями
• Специфичность: о ней говорят, если одна предполагаемая причина вызывает один специфический эффект
• Зависимость доза-эффект: усиление воздействия (по количеству и/или по времени) увеличивает риск
• Временная зависимость: воздействие всегда предшествует исходу. Это единственный абсолютно необходимый критерий
• Биологическая правдоподобность: ассоциация согласуется с существующими представлениями о патобиологических процессах
• Когерентность: ассоциация должна быть сопоставима с существующей теорией и знаниями.
• Эксперимент: состояние (исход) можно изменить (например, предотвратить или облегчить) в соответствующем эксперименте

Одним из частных случаев установления такой связи являются Критерии психогенных расстройств (т.е. расстройств, вызванных психотравмами — жизненными событиями, обладающими субъективной эмоциональной значимостью и проводящими к негативно окрашенным переживаниям), предложенные Карлом Ясперсом:

1. Начало расстройства совпадает по времени с действием психотравмы

2. В переживаниях отражается содержание психотравмирующего события

3. Редукция симптоматики после окончания действия психотравмы

Оценка возможных причинно-следственных связей особенно необходима для диагностики эндогенных психических расстройств. Как было отмечено выше, эти расстройства возникают по внутренним причинам, но жизнь человека не бывает изолирована от внешних событий, которые иногда могут привлекать к себе внимание и казаться причиной того или иного расстройства. Только тщательное рассмотрение динамики развития состояния поможет объяснить является ли тот или иной фактор причинным или нет.

Например,

• Пик заболеваемости шизофрений приходится на возраст 20-30 лет, т.е. период, когда многие молодые люди учатся в ВУЗах. Шизофрения развивается по эндогенным (внутренним, вероятно генетически обусловленным) механизмам, но сам пациент и его родственники зачастую в своем понимании причин болезни склонны связывать развитие этого заболевания с неблагоприятными внешними факторами, в т.ч. интеллектуальными нагрузками и эмоциональными стрессами во время учебы («переучился»). Например, мать 22-летнего пациента впервые обратила внимание на странности в поведении своего сына после того, как он «завалил» сессию в университете. Она заметила, что он не хочет обсуждать свою дальнейшую учебу в ВУЗе, не планирует идти на пересдачу, негативно реагирует на напоминания об экзаменах, много времени проводит один в своей комнате, общения со знакомыми избегает, постоянно погружен в какие-то размышления. Мать решила, что это «депрессия», вызванная неудачами на экзаменах, стала тревожиться о возможных суицидных мыслях у сына и настояла на его консультации у психиатра. В беседе с пациентом психиатр выяснил, что его переживания никак не связаны с экзаменационным стрессом, на самом деле пациент поглощен общением с «инопланетными захватчиками», «голоса» которых он слышит уже на протяжении полугода, уверен, что они «зомбируют» его для того, чтобы «сделать орудием уничтожения Земли» (т.е. на лицо галлюцинаторно-бредовая симптоматика). Более того, он забросил учебу и не сдал сессию, именно из-за того, что уже был поглощен этими переживаниями, а учеба в настоящее время его совершенно не беспокоит. Т.е. в данном случае нельзя говорить о психогенном расстройстве, т.к. ни критерий содержания переживаний, ни критерий правильных временных соотношений не соблюдены, кроме того, дальнейшая динамика состояния оказалась никак не связана с действием экзаменационного стресса, а определялась собственной траекторией развития заболевания (носит аутохтонный характер). Тем не менее, как и многие другие пациенты в такой ситуации, этот пациент и его родные, развитие заболевания которого (в данном случае шизофрении) совпало с высокими нагрузками во время учебы в ВУЗе, на психологическом уровне склонны объяснять развитие психического расстройства именно в качестве следствия учебных нагрузок и других «стрессов», т.к. такое объяснение для них является гораздо более очевидным, чем медицинские рассуждения о генетических и нейрохимических механизмах, лежащих в основе эндогенных психических заболеваний.

• Особенно часто психологически понятные житейские объяснения получают депрессивные расстройства. Это обусловлена тем, что связь неблагоприятных жизненных событий с негативно окрашенными эмоциональными реакциями на них для всех очевидна. Однако в медицинском понимании депрессия представляет собой болезненное эмоциональное состояние, а не эмоциональную реакцию (подробнее об их различиях см. тут) и истинная депрессия (т.е. состояние) гораздо в большей степени определяется биологическими (эндогенными) причинами, чем обычно предполагают неспециалисты (подробнее см. тут). Например, психиатра в больнице скорой помощи вызывают для консультации молодой девушки, совершившей суицидную попытку «в связи с изменой молодого человека». При осмотре выясняется, что об измене пациентка узнала накануне от подруги, после этого сразу же пошла в ванную комнату, где, закрывшись одна, нанесла себе серьезные самопорезы предплечья и только вовремя подоспевшая помощь родных смогла сохранить ей жизнь. И сама пациентка, и родные, и врачи, которые оказывали ей первую помощь, объясняют данный суицид исключительно фактом измены, ставшей для пациентки серьезной психологической травмой. Однако в ходе беседы с пациенткой становится сразу заметна ее выраженная психомоторная заторможенность, далее она рассказывает, что уже несколько месяцев испытывает необъяснимую подавленность, тяжесть, тоску о чем-то отсутствующем, ей стало трудно общаться с людьми, учиться, много времени стала проводить дома, потеряла интерес к развлечениям и общению со своим молодым человеком, с которым до этого они уже начинали планировать свадьбу. Все это время мало следила за своим внешним видом, хотя прежде была «модницей», стала часто задумываться о смысле жизни, ее бренности, бессмысленности, уже не раз думала о том, что смерть была бы для нее облегчением. В таком состоянии известие о том, что ее молодой человек стал встречаться с другой девушкой (а его измену во многом можно объяснить тем, что поведение пациентки сильно изменилась из-за депрессии, но болезненность этого состояния ее друг, к сожалению, не распознал), лишь подтолкнуло ее к решению о самоубийстве, стало «последней каплей», по сути являясь лишь поводом для этого решения, содержанием её депрессивных переживаний, а не их причиной.

• Многие молодые пациенты, страдающие шизофренией, объясняют развитие у них галлюцинаторно-бредовой симптоматики последствиями употребления ими наркотических веществ. Студенты во время курации пациентов на психиатрических отделениях охотно воспринимают эти объяснения, выставляя в учебных историях болезни вместо диагноза шизофрении (эндогенного психического расстройства), диагнозы психических расстройств, вызванных употреблением наркотиков. Однако при этом в большинстве случаев они игнорируют «биологический смысл» и динамику взаимосвязи употребления наркотических веществ и психических расстройств. При эпизодическом употреблении (а обычно именно о таком употреблении идет речь) некоторых наркотиков возможно развитие интоксикационных психозов с галлюцинаторно-бредовой симптоматикой, однако их течение скоротечно и определяется наличием в крови человека определенной концентрации наркотического вещества. Как только концентрация снижается (обычно в течение нескольких часов), психические расстройства проходят сами собой. В случаях эндогенных причин развития галлюцинаторно-бредовых состояний их динамика никак не связана с употреблением наркотических веществ и другими внешними факторами. Это обычно и наблюдается в подобных случаях: пациент много лет болеет, многократно лечился с обострениями галлюцинаторно-бредовой симптоматики, которая сохраняется у него длительное время, а это значит, что эпизодическое употребление каких-либо наркотиков, которое было много лет назад, уже давно не оказывает какого-либо влияния на динамику его состояния и не может рассматриваться в качестве причины болезни.

• Тем не менее, в научной литературе доказано, что, например, факт употребления каннабиноидов (конопля, марихуана, гашиш и пр.) повышает риск развития шизофрении. Т.е. среди тех, у кого развилась шизофрения, частота употребления каннабиноидов выше, чем среди тех, у кого она не развилась. Однако этот фактор риска только гипотетически рассматривается как этиологического фактора, т.к. возможны две причины наблюдающегося увеличения частоты: 1) употребление каннабиноидов потенциально может каким-то образом менять нейрохимию мозга, приводя к развитию симптоматики шизофрении; 2) наоборот, люди, заболевающие шизофренией, реагируя на появление первой симптоматики, ищут объяснение своих расстройств, пытаются в них разобраться, и это может приводить их к опытам с употреблением наркотиков с психодислептическими (изменяющими сознание) эффектами, к которым и относятся каннабиноиды.

• Появление первых симптомов таких эндогенных психических расстройств, как шизофрения и биполярное аффективное расстройство, часто сопровождается чувством собственной измененности (см. деперсонализация), ощущением надвигающейся угрозы (см. тревога), дезавтоматизацией собственных психических процессов (см. психические автоматизмы). В этот период многие пациенты ищут ответ на вопросы о том, что же с ними происходит? В чем смысл происходящего? В чем смысл жизни? Понять биологически корни этих заболеваний неподготовленному человеку достаточно сложно, зато эзотерические или религиозные учения, могут давать пищу для поиска ответов на подобные вопросы. Этим объясняется частое обращение людей, заболевающих психическими расстройствами, к религии и эзотерике, а также отражение разных элементов этих учений в их переживаниях. К сожалению, плохо то, что некоторые представители данных учений (особенно, члены тоталитарных сект), пользуясь уязвимостью данных пациентов, склонны дополнительно психологически воздействовать на них, внушая им определенные (зачастую радикальные) взгляды с целью сделать их безоговорочными адептами своих учений. Более того, чтобы привлечь пациентов с психическими расстройствами в свои ряды, члены некоторых сект, прикрываясь антипсихиатрическими теориями, внушают пациентам мысль о том, что причина их расстройств на самом деле в том, что психиатры негативно воздействуют на них своими лекарствами, вызывая тем самым психические болезни. К сожалению, безответственные спекуляции на эту тему (а зачастую листовки подобного содержания активисты этих сект раздают у стен психиатрических стационаров и диспансеров) приводят к тому, что пациенты, находящиеся в болезненном состоянии, и, действительно нуждающиеся в психиатрической помощи, начинают избегать медицинских работников, отказываются от лечения, что может приводить к непоправимому вреду для их здоровья.