Для диагностики бреда (бредовой идеи) необходимо выявить одновременное сочетание трех критериев:

1. Ложное, ошибочное суждение => чтобы убедиться в этом, следует выслушать обоснования своих суждений пациентом, а также собрать объективный анамнез. Не обо всех суждениях можно легко сказать, ложные они или нет (см. далее), но в отношении бредовых идей обычно никто из окружающих больного людей не думает также, как он (не разделяет его убеждений)
2. Не поддается разубеждению, несмотря на явное противоречие действительности => чтобы убедиться в этом, следует провести попытку переубедить, привести свои логические доводы против данного ошибочного суждения. Бредовая идея непроницаема для контраргументов, ей следуют с исключительной субъективной убежденностью.
3. Овладевает всем сознанием больного, имеет для него чрезвычайно большую значимость, негативно влияет на его действия => чтобы убедиться в этом, следует оценить, как данное ошибочное суждение влияет на поступки и взаимоотношения с окружающими. Дополнительно необходимо оценить наличие риска опасного поведения (для самого пациента и окружающих его людей).

Невозможность понять ложную основу своей патологической идеи, недоступность критики приводят к тому, что больные с бредом принципиально не могут согласиться с мнением окружающих людей, расценивающих их состояние как болезненное и настаивающих на необходимости лечения. Зачастую это рождает необоснованные обвинения со стороны пациентов в адрес своих родных и медицинского персонала в предвзятом отношении, желании навредить или даже ограничить свободу и т.д.

Лечение больных с бредом в значительной части случаев назначается вопреки их желанию (см. недобровольная госпитализация), поэтому это налагает дополнительную ответственность на врача, который должен очень тщательно разобраться в том, есть ли в данном случае у его пациента бред или нет. К сожалению, в силу объективных причин сделать однозначный вывод на этот счет не всегда просто.

Сложности при диагностике бреда

1. «Ложное, ошибочное суждение» — всегда ли можно легко убедиться в том, что то или иное суждение ложное?

В некоторых случаях ложность суждений вполне очевидна («мне сорок тысяч лет, я — королева Франции...», «я получил три Нобелевских премии за изобретение „Беломора“...»). Однако есть ряд ситуаций, которые представляют диагностические сложности:

1) если суждение касается вещей, принципиально недоступных проверке, относящихся к верованиям и жизненным убеждениям. Человечество не знает и не может окончательно доказать: существует ли Бог, дьявол, НЛО, сбываются ли астрологические прогнозы, обусловлено ли глобальное потепление выбросом парниковых газов, существует ли жизнь после смерти и пр. Эти вещи можно принимать на веру или не принимать. То же касается и убеждений, в основе которых лежат оценочные суждения (что лучше: блондинки или брюнетки, «ЦСКА» или «Зенит», коммунизм или капитализм, кока- или пепси-кола?).

Соответственно, никакие убеждения, связанные с верованиями или оценочными суждениями, не могут сами по себе рассматриваться в качестве ложных или истинных (врач-атеист может для самого себя считать, что Бога не существует, но не может на этом основании признать верующего человека больным).

Критерий, который может с осторожностью использоваться при диагностике бреда при анализе подобных переживаний — несоответствие убеждений пациента убеждениям его социального и образовательного круга; или — есть ли люди, которые разделяют убеждения пациента?

2) Если суждения пациента изначально могут выглядеть правдивыми и обыденными, но на самом деле являются ложными. Сюда относятся случаи, затрагивающие бытовые темы, к примеру, идеи ущерба (например, обвинения в адрес соседей по коммунальной квартире в намеренной порче имущества) или ревности (обвинения супруги в неверности). Для того чтобы убедиться в ложности или истинности таких утверждений, врачу нужен «объективный» анамнез. Естественно, шанс получить от стороны, которую пациент обвиняет (в данном случае от соседей по коммунальной квартире, с которыми у пациента конфликт, или супруги), правдивую объективную информацию не очень велик (ни соседи, ни супруга, скорее всего, не будут признавать то, что они поступали плохо, а исключить это, доверяя только их словам, нельзя). Поэтому, для того чтобы убедиться в истинности или ложности таких суждений, требуются объективные сведения от незаинтересованной (!) стороны (например, от родственников больного, проживающих отдельно, полиции и пр.). К сожалению, это не всегда возможно;

3) если суждения пациента изначально выглядят ложными, непривычными, невозможными, но на самом деле являются правдой. К таким идеям могут относиться идеи изобретательства (вспомним, что в XVI в. Джордано Бруно был сожжен заживо за утверждение о том, что Вселенная бесконечна), преследования (например, сексуального насилия со стороны уважаемых в обществе людей или родителей). Для того чтобы правильно оценить подобные суждения, нужна широкая эрудиция психиатра и его непредвзятое и внимательное отношение к своему пациенту.

2. «Не поддается разубеждению, несмотря на явное противоречие действительности» — всегда ли люди поддаются разубеждению?

Верования и жизненные убеждения в большинстве случаев так же не поддаются разубеждению (скорее, даже еще более укрепляются при попытках разубеждения), но в этом случае убежденность основана на том, что и другие люди тоже верят или думают таким же образом («Заблуждения психически здоровых людей — это заблуждения, общие для их социальной группы. Их убежденность укоренена во всеобщем характере веры». К.Ясперс). При бреде убежденность болезненная, непоколебимая, она всегда имеет свой собственный путь аргументации; при бреде изменяется смысл индивидуальной ситуации, т.е. неадекватно оценивается ситуация, которая непосредственно затрагивает пациента. Болезненную, необоснованную и непонятную убежденность можно назвать основой бреда, его сутью.

3. «Овладевает всем сознанием больного».

Бредовая идея овладевает сознанием больного — он поглощен размышлениями на данную тему, испытывает волнение и (чаще всего) негативные эмоции, совершает определенные (иногда опасные!) поступки и меняет отношение к окружающим, исходя из своей идеи.

Проводились исследования, в которых сравнивались убеждения психически здоровых молодых людей и людей, страдающих параноидной шизофренией. Распространенность тематически схожих с бредом убеждений (о телепатической коммуникации, грядущем конце света, своем особом предназначении в жизни, своей близости к Богу, людях, которые «на самом деле не те, кем они кажутся» и пр.) в группе здоровых была близка к распространенности этих убеждений в группе больных, отличие было в том, что у больных эти убеждения вызывали гораздо более выраженный дистресс, чем у здоровых (т.е. они были более значимы).

Эти особая значимость, вовлеченность, ущерб, который наносится жизни, должны играть важную роль при разграничении бреда и ложных, но обыденных, суждений. Высказывалось даже предложение заменить термин «бред» на термин «неразделяемые дисфункциональные идеи», т.е. уже в самом термине сделать акцент на нарушении функционирования. Конечно, такой термин неудобен в использовании из-за своей громоздкости, но он более подходит современной модели взаимоотношения «врач—больной», в которой врач не может быть неким судьей, субъективно, на свой вкус, оценивающим, ошибается пациент или нет, но может предлагать лечение как возможность преодолеть его проблему, его нарушение функционирования.

4. Возникает на основе болезни («патологической почве»)

Этот дополнительный критерий приводится во многих учебниках и руководствах, однако, его не всегда правильно трактуют, смешивая причины и последствия (все психопатологические симптомы возникают на основе тех или иных «болезней», но сами психические расстройства диагностируют на основе выявления психопатологических симптомов, а не наоборот). Данное свойство бреда выделил К.Ясперс, который считал, что в основе первичного (истинного) бреда лежит первичное патологическое переживание, которое трудно описать и объяснить, но можно отметить по непонятности, невыводимости бреда из прочей психической жизни индивида, его чрезмерной убежденности в истинности своей идеи, построении бредовой фабулы вокруг своего «Я».