В современных классификациях болезней (в том числе МКБ-10) в рамках диагноза делирия объединяют, на основе общности патогенеза и лежащих в основе расстройств познания, две категории, которые прежде чаще рассматривали самостоятельно — делирий с яркими истинными галлюцинациями (поэтому в большинстве отечественных учебников делирий называли «галлюцинаторным помрачением сознания»), а также состояние, которое во всем мире называют описательным термином «спутанность сознания» (в этом случае, при схожести прочей клинической симптоматики и течения, истинные галлюцинации и бред обычно отсутствуют). В действительности эти два варианта являются лишь двумя противоположными полюсами одного континуума, между которыми существует множество переходных состояний.

Делирий как «галлюцинаторное помрачение сознания». Более характерен для состояний, связанных с употреблением алкоголя (алкогольный делирий, «белая горячка») и интоксикациями другими психоактивными веществами, хотя близкая картина иногда может быть и при соматических и неврологических заболеваниях (черепно-мозговой травме, остром нарушении мозгового кровообращения и пр.).

В клинической картине помимо общих симптомов, характерных для делирия, представлены яркие иллюзии, истинные галлюцинации (чаще всего зрительные), чувственный бред (обычно преследования; конкретное содержание бреда при этом часто изменчиво, отражает содержание переживаемых галлюцинаторных образов и отдельные элементы окружающей действительности).

Обычно развитие такого делирия проходит несколько стадий:

1. На инициальном этапе появляются общая взбудораженность, беспокойство, суетливость. У пациентов выражена гиперестезия (вздрагивают от небольшого шума), внимание неустойчиво, не может надолго сосредоточиться на одном занятии, изменчиво настроение. На этом этапе нарушается сон — не могут заснуть, ночью часто просыпаются, мучают яркие кошмарные сновидения.

2. На стадии иллюзорных расстройств к картине первого этапа присоединяются зрительные иллюзии — обычно вечером в тенях на полу, стенах начинают мерещиться какие-то животные, страшные люди и пр. В узоре на обоях начинают видеть какие-то причудливые меняющиеся картины, не могут избавиться от этих видений (парейдолий), хотя могут относиться к ним с критикой. При засыпании возможно развитие отдельных галлюцинаций (гипнагогические галлюцинации).

3. На стадии истинных галлюцинаций к картине второго этапа присоединяются истинные галлюцинации, чаще всего зрительные, но также могут быть и слуховые, и тактильные. Видения, отражая утрату связности психических процессов при помрачениях сознания, также сменяют друг друга достаточно неожиданно, без ясной смысловой связи, но обычно все они имеют угрожающий или какой-либо неприятный характер. Достаточно часто галлюцинации мелкого размера (паутинки, падающие с потолка, ниточки на теле или руках, крысы в углу и т.п.). Но могут быть и обычного размера (инопланетяне, роботы, невидимки, чертики, летающие тарелки, преследователи на машинах, следующие за больным и пр.). На основе этих галлюцинаций формируется вторичный чувственный бред, также нестойкий, его содержание преимущественно определяется испытываемыми в настоящее время галлюцинациями. Эмоции и действия человека, находящегося в состоянии делирия, также непредсказуемы и соответствуют содержанию переживаемого им в данный момент (бежит, прячется, обороняется от мнимых преследователей, а иногда сам активно нападает на них). Обычно выражена аллопсихическая дезориентировка: путает дату (чаще всего в пределах нескольких дней), не понимает, где он, куда его привезли (например, поступив в приемный покой больницы, не может понять, что это за учреждение, предполагает, что баня или, возможно, мясокомбинат, где его «пустят на мясо» и т.д.).

Течение делирия, как было отмечено выше, обычно ундулирующее — т.е. возможные светлые промежутки («люцидные окна»), в которых у пациента нет продуктивной симптоматики, но затем они достаточно быстро могут смениться новым наплывом галлюцинаций. Галлюцинаторная симптоматика обычно усиливается ночью и при сенсорной депривации (отсутствии внешних стимулов, например, в случае если пациента поместили в изолятор).

В многопрофильных стационарах складывается достаточно характерная ситуация: алкогольный делирий обычно начинается спустя несколько дней после поступления в стационар как осложнение абстинентного синдрома, в этом случае первые проявления делирия замечают соседи больного по палате — ночью в темноте он становится суетлив, что-то собирает, копошится под кроватью и пр. Соседи по палате обращаются к дежурной медсестре, та включает в помещении свет, разговаривает с больным, затем вызывает дежурного врача, а когда тот приходит, больной, оглядевшись по сторонам, в большинстве случаев успевает уже правильно сориентироваться, галлюцинации у него исчезают, и он начинает их отрицать, объясняя свое галлюцинаторное поведение бытовыми факторами. В этом случае для врача будет важно использовать пробы на скрытые галлюцинации.

При устранении причины, вызвавшей делирий, сознание обычно быстро восстанавливается, завершение делирия часто критическое — после длительного медикаментозного сна.

Больной Б. 30 лет, безработный, прежде работал охранником. Алкоголизируется с юношеского возраста, после армии стал пить запоями по нескольку недель, толерантность высокая. Последний запой около месяца, прекратил пить за 4 дня до госпитализации. На фоне выраженного синдрома отмены алкоголя (абстинентного синдрома) нарушился сон, появилась тревога, ночью под окном слышал «порнографическую музыку», видел «раздетых девок на улице». По свидетельству матери, утром разговаривал без собеседника, сообщал, что будто бы к нему пришли друзья, кого-то ловил на кухне, топором разрубил всю кухонную мебель. Мать вызвала скорую помощь. При поступлении: дезориентирован во времени (называет месяц и год, но не знает число, время суток). Себя называет верно, понимает, что находится в психиатрической больнице. Взбудоражен, беспокоен, повышенно отвлекаем, много и охотно говорит, пытается шутить. Рассказывает, что сегодня у него были друзья, которые «то пропадали, то появлялись». Затем неожиданно на кухне увидел «инопланетянина в черном», который искал каких-то детей, решил что это зло, а он сам — добро, стал драться с инопланетянином, пытался разрубить его топором, но, так как тот все время исчезал, только поломал всю мебель, а существо продолжало над ним смеяться. На чистом листе, после повторной просьбы, видит пальму и «африканских животных». Выражены явления синдрома отмены алкоголя. В отделении на фоне дезинтоксикационной терапии и лечения транквилизаторами ночь спал, на второй день восстановилась правильная ориентировка, обманы восприятия не выявлялись, тревога купирована. Амнезировал многие события периода помрачения сознания, в том числе свое поступление в стационар. В дальнейшем появилось критическое отношение к перенесенному психозу.

«Спутанность» сознания — в этом случае в большей степени преобладают нарушения познавательных способностей с симптомами двигательного и эмоционального беспокойства, в том числе связанного с непониманием происходящего вокруг. Беспокойство обычно приводит к постоянным сборам, несвязным метаниям, попыткам куда-то уйти, позвать на помощь и пр. Мышление нарушено вплоть до бессвязного, речь с многочисленными персеверациями, поэтому зачастую пациенты никак не могут объяснить, что же их собственно беспокоит и куда они стремятся. Обычно дезориентированы во времени (часто ошибаются в дате достаточно существенно), месте (не понимают, где находятся, например больницу называют вокзалом, казармой, санаторием), ситуации (зачастую неправильно понимают ситуацию, что и обусловливает беспокойство — например, не понимают, что находятся в больнице на лечении, а считают, что должны куда-то срочно ехать, куда и зачем, при этом объяснить не могут), иногда в собственной личности (могут существенно путать свой возраст, иногда не в состоянии правильно назвать себя). Галлюцинации обычно если и есть, то чаще в небольшом количестве, при этом они не определяют поведения пациента (могут, например, снимать ниточки на теле, вытирать будто бы капающую с потолка воду и пр.). Спутанность характерна для соматически ослабленных больных, особенно пожилых. Часто она развивается на фоне уже имеющейся деменции. Провоцирует развитие спутанности обычно какое-либо неблагополучие в соматической сфере у этих больных (инфекции, нарушения мозгового кровообращения, интоксикации, в том числе некоторыми лекарствами), поэтому при развитии спутанности обязательно должно проводиться соматическое обследование больных.

Спутанность обычно также имеет ундулирующее течение с ухудшением в ночное время — появляется суетливость, больные начинают собирать вещи, не узнают и не слушают своих родных и медперсонал, могут со злобой реагировать на попытки их остановить.

Больная 80 лет, страдающая сосудистым заболеванием головного мозга с парциальной деменций, в течение нескольких дней дома перестала спать ночами, что-то собирала, ругалась с дочерью, которая с ней жила и обслуживала ее. Дочь пыталась давать снотворные, однако они лишь больше «будоражили» больную — ночью не понимала где она, не узнавала дочь, требовала вернуть ее домой, кричала, пыталась куда-то идти, но тут же заваливалась на бок, при падении расшибла бровь. Днями спала хорошо, понимала, где она находится, но о том, что происходило ночью, куда она собиралась идти, ничего рассказать не могла, не помнила. После нескольких бессонных ночей дочь вызвала участкового терапевта, который при осмотре пациентки отметил высокие цифры артериального давления и появление нерезкой очаговой неврологической симптоматики. Для дальнейшего лечения с диагнозом «острое нарушение мозгового кровообращения» была направлена в неврологическое отделение многопрофильного стационара, где первые дни по-прежнему ночами не спала, постоянно разговаривала без собеседника, считала, что находится дома, медсестер принимала за дочь, давала им какие-то бытовые распоряжения и т.д. Днем была ослаблена, разбита, усилились интеллектуально-мнестические расстройства — явления гипомнезии, трудности при решении интеллектуальных задач, в том числе связанных с бытовыми вопросами, и пр. Однако на фоне лечения основного заболевания, нормализации артериального давления состояние постепенно нормализовалось, стала хорошо спать ночами, беспокойства, обманов чувств не отмечалось.