Главная | Обучающие материалы | Для студентов | Общая психопатология | Глава №4 Патология чувственного познания

Общая психопатология

Астения



Астенический синдром, астения (от греч. a — отсутствие, sthenos — сила) — патологическое состояние, характеризующееся быстро наступающей усталостью после активности обычной интенсивности.


Развивается при:

1. Всех среднетяжелых и тяжелых заболеваниях и инфекциях. Является самым частым синдромом в медицине (!), непременным компонентом многих болезней. Например, при гриппе или ОРВИ повышенная утомляемость присутствует: а) в продромальном периоде (слабость, разбитость, утомляемость являются главными компонентами этого периода); б) на высоте лихорадки (слабость вплоть до максимальной выраженности — «астенической прострации»); в) в период реконвалесценции (повышенная утомляемость опять является ведущей характеристикой состояния).

2. Хроническом переутомлении (физическом и/или психическом). Переутомление может быть обусловлено объективными причинами (например, болезнью ребенка, тяжелыми материально-бытовыми условиями, в том числе у мигрантов и вынужденных переселенцев и т.д.), но в настоящее время чаще имеет «психогенную» природу, являясь одним из видов неврозов — неврастенией. В этих случаях перенапряжение обусловлено особенностями субъективной оценки своей ситуации человеком, когда тот предъявляет завышенные требования к самому себе, планирует для себя больше дел, чем реально может выполнить, желает для себя большего, чем может достичь, загоняя себя тем самым в состояние хронического переутомления.

Астению следует отличать от усталости как физиологического (нормального) состояния:

Усталость

Астения

Физиологическое (нормальное) состояние

Патологическое (болезненное) состояние

Наступает после значимого напряжения: физическая работа высокой или непривычной интенсивности (например, погрузка тяжестей, связанная с переездом, непривычные спортивные нагрузки, туризм и т.д.); значимая психическая нагрузка (например, подготовка к экзамену, которая занимает у студента не весь семестр, а только последние несколько суток перед экзаменом и т.д.)

Хроническое состояние. Утомление обостряется после повседневной нагрузки, которую человек выполняет изо дня в день

Характеризуется временным снижением активности организма после напряжения

Характеризуется устойчивым снижением активности организма в результате хронического перенапряжения и/или истощения сил при соматическом заболевании

Полностью проходит после обычного отдыха (ночной сон, отдых в выходные и пр.)

Не проходит после обычного отдыха

Не нуждается в специальном лечении

Часто нуждается в специальном лечении, так как по природе своей является хроническим и трудно обратимым состоянием

Клинические проявления:

1. Повышенная утомляемость

Физическая — слабость (в том числе в мышцах, конечностях), усталость, желание отдохнуть, прервать работу, сниженная продуктивность.

Психическая — в первую очередь трудности с удержанием внимания. Из-за этого жалобы на ухудшение сообразительности и памяти, ошибки в связи с невнимательностью, незаконченные дела, неэффективно потраченное время (работа занимает гораздо больше времени, чем требуется в обычном состоянии).

Например, студент, готовясь к зачету или экзамену, читает главу учебника, но не в состоянии удерживать внимание на изучаемом материале, выделять и запоминать наиболее важные пункты, отвлекается на посторонние мысли, в результате, после прочтения главы, создается впечатление (зачастую оправданное), что он ничего не понял и не запомнил. В таких случаях некоторые студенты, надеясь на «эффект 25 кадра» или консолидацию следов памяти во сне, ложатся спать, другие (более ответственные) вновь начинают перечитывать материал, но, ведь утомление только накапливается, эффективность перечитывания опять невелика.

Так как одним из наиболее «ресурсоемких процессов» при изучении учебных материалов является выделение ключевых пунктов из текста учебника (зачастую весьма пространного), в данном учебнике авторы постараются помочь студентам и сделать часть работы за них, вынеся важнейшие пункты на слайды (изображения) в начале каждой из подглав.

2. Гиперестезия, придирчивость, ворчливость, раздражительность, колебания настроения по незначительному поводу (эмоциональная лабильность)

Можно упрощенно сказать, что у людей в этом состоянии не хватает сил, чтобы «сдержаться» (контролировать себя), оставить при себе свое недовольство чем-либо или раздражение.

Типичные ситуации мы можем наблюдать в общественном транспорте или очередях, когда нога, на которую наступили, небольшой случайный толчок или другое неудобство вызывают бурную реакцию раздражительности вплоть до словесных оскорблений или даже рукоприкладства. Конечно, в подобных ситуациях нельзя игнорировать и личностные особенности, и фактор общей культуры человека, его воспитания, а также культуральные нормы общества в целом. К сожалению, в России подобное реагирование в общественных местах достаточно распространено, и это является дополнительным фактором, подстрекающим наших соотечественников не сдерживать себя. Во многих европейских странах в большинстве случаев человек, которому вы наступили на ногу, сам, первым, извинится перед вами за то, что оказался на пути. Конечно, это различие нельзя отнести только лишь к различию культурного уровня наших обществ, еще его можно оправдать большей общей астенизацией всего нашего общества из-за худших бытовых условий. Кроме того, нельзя забывать и про эффект цепной реакции, когда подобными негативными эмоциями в бытовых ситуациях мы «заражаем» друг друга.

Довольно часто эмоциональные реакции раздражительности наблюдаются и в лечебных учреждениях, причем не только у пациентов, астенизацию которых можно объяснить соматическим заболеванием, но и, к сожалению, у медицинского персонала, у которого астения, являющаяся одним из патогенетических звеньев развития эмоционального выгорания, вероятно, во многом может быть вызвана переутомлением из-за неправильной организации труда (чрезмерные нагрузки для того, чтобы заработать приемлемую зарплату, совмещения, выполнение задач, несвойственных должности, ночные дежурства и т.д.). Задача руководителей лечебных учреждений грамотной организации труда стараться предотвратить развитие астении у своих сотрудников.

3. Нарушения сна. Расстройства сна при астении присутствуют на протяжении не только ночи, а по сути на протяжении всех суток.

  • Вечер: трудности с засыпанием. Характерны явления гиперестезии, когда привлекает внимание малейшее неудобство, шум от соседей, стук собственного сердца, неудобная постель и пр. Иногда мешают засыпать обилие мыслей (при этом они обычно нейтрального в эмоциональном отношении содержания; тревожные, волнующие мысли таким же образом мешают засыпать при тревожных состояниях).
  • Ночь: поверхностный, беспокойный сон, частые пробуждения, кошмары.
  • Утро: трудности с пробуждением, отсутствие чувства отдыха после сна. Часто именно в момент звонка будильника наваливается (наконец!) сонливость, после подъема с постели уже выражено чувство усталости и утомления (с утра, еще до начала какой-либо деятельности!).
  • День: дневная сонливость, трудности с концентрацией внимания, необходимы дополнительные усилия, чтобы преодолеть сонливость, сосредоточиться на работе (из-за этого тратятся дополнительные силы, замыкается порочный круг астении — см. ниже). Во второй половине дня становится более активным, собранным, работоспособным, но из-за этого не может уснуть или откладывает отход ко сну позже необходимого времени.

Далеко не все люди с астенией жалуются на затруднения засыпания, часто они не мучаются из-за того, что ложатся и не могут заснуть, но из-за своего состояния (недостатка процессов торможения; см. далее «порочный круг» астении) откладывают отход ко сну позже необходимого времени (отвлекаются на незначительные дела, которые можно было бы сделать и в другое время, например, на просмотр телевизора, общение в социальных сетях и пр.). Признаком в этом случае будет общее сокращение продолжительности сна (например, студент регулярно ложится в 1–2 часа ночи при том, что в 7 утра должен вставать).

4. Разнообразные вегетативные нарушения:

  • Головные боли. Одна из наиболее частых жалоб. Существует два основных вида головной боли: мигрень (односторонняя, обычно затрагивающая височную область, глазницу, лоб; пульсирующая, интенсивная, затрудняющая функционирование, сопровождающаяся выраженной гиперестезией. Подробнее см. цикл неврологии) и головная боль напряжения (давящая, сжимающая подобно «каске» или «тугому обручу», двусторонняя, обычно распространяется с затылка, связана с напряжением мышц скальпа и шеи). Именно второй вид боли является одним из наиболее частых вегетативных расстройств при переутомлении и астении, в то время как при мигрени симптоматика астении тоже достаточно выражена, но она появляется вторично по отношению к самой мигрени.
  • Гипергидроз, потливость, приступы жара или, наоборот, зябкость, в том числе в конечностях.
  • Сердцебиения. Из-за нарушения тонуса вегетативной нервной системы нарушения ритма сердца, в том числе увеличение количества экстрасистол, при астении вполне реальны (жалобы на них нельзя сводить к вегетативной гиперестезии). Необходимо учесть, что вещества со стимулирующим эффектом (кофе, «энергетики» и пр.), которыми многие люди пытаются преодолеть недостаточность внимания и дневную сонливость при астении, в связи с этим могут нести в себе дополнительную опасность для здоровья, потенцируя имеющиеся нарушения ритма.
  • Головокружения.
  • Диспептические расстройства.

При проявлении без значимых соматических причин вегетативных расстройств в нашей стране врачами-интернистами часто ставится диагноз «вегетососудистая дистония», при этом психологические причины этих состояний часто полностью игнорируются (а кроме астении, похожая симптоматика может быть при маскированной депрессии, панических атаках и других психических расстройствах), в связи с чем пациенты не получают адекватной терапии.

Процессы возбуждения и торможения в нервной системе и «порочный круг» астении

Выдающиеся русские физиологи конца XIX — начала XX в. И.М.Сеченов и И.П.Павлов изучали процессы торможения и возбуждения в нервной системе, в дальнейшем учение И.П.Павлова в отношении патогенеза астении развивал А.Г.Иванов-Смоленский.

Процессы торможения являются более «высшими» по отношению к процессам возбуждения, они ограничивают чрезмерное возбуждение, «держат его в рамках», сами при этом в онтогенезе формируются позже процессов возбуждения и являются более чувствительными к внешним неблагоприятным факторам. Например, мы знаем, что маленькому ребенку произвольно трудно спокойно усидеть на месте длительное время, ему хочется бегать и кричать, но постепенно, по мере созревания его нервной системы, он все лучше начинает контролировать свое поведение, и уже в школе большинство детей спокойно выдерживают 40-минутный урок. Другой пример: считается, что «воспитанный» человек отличается от «невоспитанного» большей сдержанностью, спокойствием и самообладанием, т.е. у него лучше развиты процессы торможения.

Когда какие-либо внешние вредности действуют на головной мозг, в первую очередь нарушаются процессы торможения, возбуждение «выходит на свободу», и только при дальнейшем усилении воздействия патогенных факторов происходит угнетение уже и процессов возбуждения. Это, как мы увидим в других разделах, свойственно не только астении, но и, например, алкогольному опьянению: алкоголь — само по себе седативное вещество, большие его дозы могут вызвать сон или даже кому, но в небольших дозах эффекты алкоголя, напротив, проявляются речевым и двигательным возбуждением.

В случае астении изменение тонуса процессов возбуждения и торможения формирует «патологический порочный круг»: хроническое переутомление приводит к истощению процессов торможения, высвободившееся возбуждение не дает человеку отдохнуть, еще больше истощаются силы, переутомление усиливается, порочный круг замыкается.

Проявления подобного круга на уровне суточного ритма: люди в состоянии астении в конце рабочего дня становятся более деятельны и активны, чем утром (истощились процессы торможения). Вечером они берутся за новые дела, занимаются то одним, то другим, из-за этого либо ложатся спать позже необходимого времени (так как «были заняты»), либо не могут уснуть. Ночью поверхностный беспокойный сон не дает отдохнуть (опять же из-за истощения процессов торможения), но утром возникает сонливость («охранительное» торможение по И.П.Павлову). В течение дня сонливость сохраняется, требуются дополнительные усилия, чтобы ее преодолеть. В конце рабочего дня процессы торможения снова истощаются, и порочный круг повторяется сначала.

Стадии или степени тяжести астении:

Клиническая картина астенического синдрома изменчива, динамична, во многом определяется текущим балансом процессов торможения и возбуждения, что рождает разнообразие клинических проявлений. С клинической и нейрофизиологической точки зрения выделяют три степени выраженности (или стадии развития) астении:

1. Астения с гиперстенией — характерны выраженная гиперестезия, повышенная раздражительность, отвлекаемость внимания и вызванные этим снижение работоспособности и продуктивности труда. Жалобы на слабость и отсутствие сил могут отсутствовать.

2. Стадия «раздражительной слабости» — сохраняется гиперестезия, характерны непродолжительные вспышки раздражительности, которые быстро истощаются и часто заканчиваются слезами («слезы бессилия»). Внимание и работоспособность снижены сильнее, активно начинают работу, но быстро устают.

3. Гипостеническая астения (стадия «чистой астении») — характерен «полный упадок сил», адинамия, истощение всех психических процессов.

Астения или депрессия?

Жалобы на повышенную утомляемость, слабость и отсутствие сил часто имеются не только при астении, но и при депрессии. Более того, они являются одним из диагностических критериев депрессии. Астению и депрессию действительно трудно различить, поэтому в клинической практике достаточно часто ставится диагноз астено-депрессивного синдрома. Однако этиология и патогенез этих состояний различны и для назначения более эффективного их следует стремиться дифференцировать. При депрессии жалобы на повышенную утомляемость и отсутствие сил возникают как субъективная оценка пациентом возникающего у него психомоторного торможения (это компонент депрессивной триады). При астении подобные жалобы — результат истощения сил в результате хронического перенапряжения и/или истощения сил при соматическом заболевании.

Астения при соматических заболеваниях

Как было указано выше, астения может возникать практически при всех соматических заболеваниях.

Отдельно иногда выделяют так называемую церебрастению — астению, возникающую при органических заболеваниях головного мозга, в том числе при резидуальной органической патологии. Является одним из клинических вариантов психоорганического синдрома. Кроме клиники астенического синдрома в этих случаях наблюдаются неврологическая симптоматика, свойственная основному заболеванию, и проявления психоорганического синдрома.


Астения в рамках неврастении

При астеническом неврозе (неврастении) симптоматика возникает в связи с тем, что в условиях ослабления процессов торможения человек не в состоянии правильно оценить свои возможности и планирует для себя больше дел, чем он реально может выполнить (внутриличностный конфликт между желаниями и имеющимися возможностями «хочу, но не могу»). Несмотря на то, что последние десятилетия диагноз неврастении потерял былую популярность, наш век вполне можно называть веком неврастении, так как «общество потребления» с навязыванием рекламой все новых и новых желаний в области потребления способствует формированию такого внутриличностного конфликта.

Популярными концепциями, с помощью которых пытаются объяснить случаи астенического невроза теми или иными биологическими причинами, являются:

· «Синдром хронической усталости» — термин получил популярность в середине 1980-х годов, когда в крови больных с астеническими жалобами стали выявлять вирус Эпштейна—Барр либо антитела к нему и другим герпес-вирусам. Описывались некие эпидемии этих состояний, однако полностью причинно-следственная взаимосвязь между инфицированием вирусами и симптоматикой не доказана.

· Фибромиалгия — для этого состояния хроническая диффузная симметричная мышечно-скелетная боль (или повышенная болевая чувствительность, т.е. гиперестезия?), повышенная утомляемость (в том числе в первую половину дня), нарушения сна, эмоциональные и вегетативные расстройства. Предполагались воспалительные, ревматические, эндокринные и другие причины этого состояния, однако они не доказаны.

Оба эти диагноза являются во многих аспектах спорными нозологическими единицами, они признаются не всеми специалистами, их точные этиопатогенетические механизмы не определены, в большинстве случаев помимо биологических аспектов значимая роль отводится и психологическим особенностям пациентов.

Течение астенического синдрома и подходы к его лечению

Если астения вызвана каким-либо соматическим состоянием (соматогенная астения), то течение астенического синдрома будет полностью определяться динамикой основного заболевания, при ухудшении соматического состояния — углубление астении, при улучшении — уменьшение проявлений астении. Основа терапии в этих случаях — лечение основного заболевания.

Если астения вызвана переутомлением, имеющим объективные причины, то для улучшения состояния необходимы исключение действия неблагоприятных факторов и полноценный отдых достаточной продолжительности, желательно с переменой обстановки, санаторно-курортное лечение, физиотерапия, массаж и пр.

Если астения развивается в рамках астенического невроза (неврастении), то обычно даже длительный отдых не дает ощутимой пользы, так как, вернувшись в привычную обстановку, сохраняющийся внутриличностный конфликт (завышенные требования к себе) вновь заставляет человека начать свой прежний образ жизни с нагрузками, превышающими его возможности (типичны ситуации, когда уже через несколько дней после отпуска или каникул такой человек, отвлекаясь на малозначительные дела, начинает ложиться значительно позже нужного времени, не высыпается, и очень скоро вся симптоматика астенического синдрома возвращается на прежний уровень). В этих случаях будут полезны психотерапия (в том числе с составлением иерархии жизненных приоритетов, обучением отделять важные дела от второстепенных и пр.), обучение «тайм-менеджменту», тренинги «повышения личной эффективности» и пр.

Во всех случаях астении симптоматически могут использоваться успокаивающие и седативные препараты (для того, чтобы разорвать «порочный круг» астении). В наиболее легких случаях — растительные средства (валериана, пустырник, пион и др.), при более тяжелых и хронических состояниях — антидепрессанты с седативным действием. Транквилизаторы и препараты, содержащие барбитураты, не показаны ввиду неблагоприятного профиля побочных эффектов. Вещества со стимулирующим эффектом (в том числе кофе, «энергетические» напитки) противопоказаны (!), так как они лишь усугубляют симптоматику, истощая собственные силы организма (а не приносят эту силу, «энергию» извне, как утверждает реклама). Использование психотропных препаратов при соматогенной астении возможно только с учетом баланса риска и пользы от их приема.


Чтобы увидеть комментарии Вы должны зарегистрироваться

Календарь событий