Психоз – это самое трудноописуемое переживание психического расстройства. Мы представляем здесь первый совместно составленный обзор пережитого опыта психоза с подходом «снизу вверх» – от жизненного опыта к теории. В нем эксперты в первую очередь отобрали субъективные темы пережитого психоза, которые впоследствии были обогащены феноменологически обоснованными взглядами. Рассказы от первого лица в медицинской сфере и за ее пределами обсуждены на совместных семинарах с участием множества людей, переживших психоз, а также членов семей и опекунов, представляющих глобальную сеть организаций. Материал дополнен семантическим анализом и передан всем участникам совместной работы в облачной системе. Установлено, что ранние фазы психоза (преморбидная и продромальная стадии) характеризуются ключевыми экзистенциальными темами, включая потерю здравого смысла, недоумение и отсутствие погружения в мир с нарушением жизненно важного контакта с реальностью, повышенную остроту ощущений и чувство, что вот-вот произойдет что-то важное, нарушение самоощущения и необходимость скрывать бурные внутренние переживания. Выявлено, что стадия первого эпизода характеризуется некоторым временным облегчением, связанным с появлением бредовых идей, интенсивной самореферентностью и проницаемыми границами «Я–мир», бурным внутренним шумом, распадом чувства «Я» и социальной замкнутостью. Ключевой жизненный опыт на поздних стадиях (рецидивирующей и хронической) включал в себя горе личных потерь, чувство личностного распада и попытки принять постоянный внутренний хаос, новое «Я», а также диагноз и неопределенное будущее. Опыт психиатрического лечения, такого как стационарная и амбулаторная терапия, социальное вмешательство, психологическое и медикаментозное лечение, имел как положительные, так и отрицательные стороны и определялся надеждой на выздоровление, понимаемого как длинный путь к восстановлению индивидуальности, утраченных связей с другими людьми наряду с достижением значимых для пациентов целей. Эти выводы могут быть использованы в клинической практике, исследованиях и образовании. Психоз – одно из самых болезненных и огорчающих экзистенциальных переживаний, столь головокружительно чуждых нашим привычным моделям жизни и столь невыразимо загадочных и человечных.

Одно из важных нововведений в МКБ-11 – добавление 21 новой нозологии. Обычно новые категории вводятся с целью: а) увеличить возможности использования классификации для статистики; б) облегчить разграничение клинически значимого, но с трудом классифицируемого психического расстройства, чтобы обеспечить надлежащее лечение; c) стимулировать поиск более эффективных методов терапии. Учитывая важность этих изменений для государств – членов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), мы должны изучить влияние этих новых категорий на ранней стадии внедрения МКБ-11. В настоящей статье основное внимание уделяется четырем из них: комплексному посттравматическому стрессовому расстройству, пролонгированной реакции горя, расстройству вследствие пристрастия к компьютерным играм и компульсивному расстройству сексуального поведения. Эти категории мы выбрали потому, что они были предметом активного обсуждения и значительно отличаются от категорий DSM-5. Ведущие авторы пригласили экспертов по каждому из этих расстройств рассказать, почему эти заболевания сочли нужным добавить в МКБ-11, как влияло отсутствие этих категорий на качество медицинской помощи, а также о возникавших по этому поводу разногласиях. Эксперты сделали обзор полученных за последнее время данных и мнений, озвученных после того как ВОЗ сообщила о намерении включить перечисленные нозологии в МКБ-11. Каждая из четырех категорий описывает популяцию с клинически важными характеристиками, которые ранее оставались незамеченными, а также с особыми потребностями в лечении, которые в противном случае остались бы неудовлетворенными. После введения этих категорий в МКБ-11 возросло количество исследований в соответствующих областях, а услуги по оказанию помощи при этих расстройствах стали более доступными, что в целом подтверждает практическую пользу и достоверность новых нозологических единиц.

Службы неотложной психиатрической помощи очень важны для пациентов и их близких и поглощают значительную долю ресурсов в области психического здоровья во многих странах. Однако неотложная медицинская помощь зачастую непопулярна, а иногда и носит принудительный характер, а данные о том, какие модели лучше всего подходят для опыта и результатов лечения пациентов, остаются на удивление ограниченными, отчасти отражая трудности в проведении исследований с участием людей, находящихся в кризисной ситуации. Особенно ощущается нехватка данных о наилучших подходах к первоначальной оценке состояния пациентов и непосредственному управлению процессами лечения, однако потенциально полезными могут оказаться некоторые новаторские модели, предусматривающие проведение расширенной оценки состояния, кратковременное вмешательство и диверсификацию условий и стратегий оказания поддержки. Палаты неотложной помощи попрежнему играют центральную роль на этапе интенсивного лечения после кризиса, однако необходимо разработать, оценить и внедрить новые подходы к сокращению масштабов принуждения, решению проблем, связанных с травмами, к диверсификации методов лечения и занятости в стационарах, принятию решений и сотрудничеству в уходе. Данные, свидетельствующие о том, что некоторые лица, пользующиеся услугами по интенсивному домашнему лечению или в амбулаторных отделениях и общинных кризисных службах, не принимаются в больницы: более глубокое понимание того, как лучше всего оказать помощь в широком спектре контекстов и что лучше всего подходит для пациентов, было бы очень ценным. Подходы к урегулированию кризисов в частном и волонтерском секторе более гибкие и неформальные: такие услуги могут дополнять имеющиеся подходы и давать ценный опыт в отношении работы государственного сектора, особенно для групп, которые, как правило, недостаточно охвачены или совсем не охвачены такими услугами. В таких подходах часто участвуют сотрудники, имеющие личный опыт работы в кризисных ситуациях, связанных с психическим здоровьем, эти люди играют важную потенциальную роль в повышении качества неотложной медицинской помощи во всех секторах. Во многих странах с низким и средним уровнем дохода существует значительный разрыв в оказании услуг, обусловленный недостаточным доступом к качественной психиатрической помощи. Ответные меры должны основываться на существующих мерах реагирования, принятых в обществе, и обеспечивать конкретные условия организации помощи. Необходимость выхода за рамки формальных систем в условиях нехватки ресурсов может привести к более широкому изучению местных стратегий оказания помощи.

Люди с шизофренией умирают на 15–20 лет раньше здоровых. Понимание риска смертности и отягчающих/ослабляющих факторов имеет важное значение для сокращения этого разрыва. Мы выполнили систематический обзор и метаанализ по модели случайных эффектов, куда вошли про- и ретроспективные, общенациональные и целевые когортные исследования, авторы которых оценивали риски смертности у людей с шизофренией в сравнении с общей популяцией или группами, сопоставимыми по коморбидным соматическим заболеваниям, а также лицами с другими психическими расстройствами, и учитывали модерирующие переменные. Первоначальный исход оценивался относительным риском (ОР) смертности от всех причин; ключевыми вторичными исходами были смертность от самоубийств и естественных причин. Другие вторичные исходы включали любую иную смертность от конкретных причин. Мы оценили публикационное смещение, сделали анализ подгрупп, воспользовались моделью мета-регрессии и провели оценку качества при помощи шкалы Ньюкасл–Оттава. В 135 исследованиях, проведенных с 1957 по 2021 год (шизофрения: n=4 536 447; контроли из общего населения n=1 115 600 059; контроли с другими психиатрическими заболеваниями: n=3 827 955), у лиц с шизофренией общая смертность оказалась выше, чем в группе контроля без этой психопатологии (ОР=2,52, 95% ДИ: 2,38–2,68, n=79), причем максимальный риск приходился на первый психотический эпизод (ОР=7,43, 95% ДИ: 4,02–13,75, n=2) и дебют (то есть еще более раннюю стадию) шизофрении (ОР=3,52, 95% ДИ: 3,09–4,00, n=7) по сравнению с общей популяцией. Смертность от конкретных причин была самой высокой при суициде, отравлении/травме или неустановленной неестественной причине (ОР=9,76– 8,42), за которыми в порядке убывания показателей следовали пневмония (ОР=7,00, 95% ДИ: 6,79–7,23), инфекционные/эндокринные/респираторные заболевания, патологии мочеполовой системы или диабет (ОР=от 3 до 4), употребление алкоголя, заболевания желудочно-кишечного тракта, почек или нервной системы или любые естественные причины (ОР=от 2 до 3) и причины, связанные с патологиями печени, сердечно-сосудистой системы, молочных желез, поджелудочной железы или любыми онкологическими заболеваниями (ОР=от 1,33 до 1,96). Смертность от всех причин несильно, но статистически значимо возрастала с увеличением медианы продолжительности исследования (beta=0,0009, 95% ДИ: 0,001–0,02, p=0,02). Лица с шизофренией в возрасте до 40 лет демонстрировали повышенную смертность от всех причин и связанную с самоубийством по сравнению с лицами старше 40 лет, а более высокий процент женщин был ассоциирован с повышением риска смертности, связанной с суицидом, в выборках пациентов с шизофренией. Смертность от всех причин была выше у пациентов при дебюте шизофрении, чем у лиц с ранее диагностированной шизофренией (ОР=3,52 в сравнении с 2,86, p=0,009). Коморбидное расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, увеличило смертность от всех причин (ОР=1,62, 95% ДИ: 1,47–1,80, n=3). Антипсихотики обладали протективным эффектом относительно общей смертности по сравнению с их отсутствием (ОР=0,71, 95% ДИ: 0,59–0,84, n=11), с наибольшим эффектом для инъекционных пролонгированных антипсихотиков второго поколения (ИП-АП2) (ОР=0,39, 95% ДИ: 0,27–0,56, n=3), клозапина (ОР=0,43, 95% ДИ: 0,34–0,55, n=3), любых инъекционных пролонгированных форм (ОР=0,47, 95% ДИ: 0,39–0,58, n=2) и любых нейролептиков второго поколения (ОР=0,53, 95% ДИ: 0,44–0,63, n=4). Нейролептики также защищали от смертности по естественным причинам, однако антипсихотики первого поколения (АПП) ассоциировались с повышенной смертностью от суицида и естественной причины при дебюте шизофрении. Более высокое качество исследования и количество переменных, использованных для корректировки анализа, уменьшили высокий риск смертности от естественных причин, а более поздний год исследования уменьшил значительный протективный эффект антипсихотиков. Эти результаты показывают, что повышенная смертность при шизофрении связана с несколькими модифицируемыми факторами. Борьба с сопутствующим злоупотреблением психоактивными веществами, длительная поддерживающая антипсихотическая терапия и адекватное/раннее применение ИП-АП2 и клозапина могут уменьшить этот разрыв в смертности в сравнении со здоровой популяцией.

Оценка эффективности лечения пациентом – важный показатель качества оказания помощи при пациент-ориентированном подходе. Мы изучили ее составляющие и предикторы с помощью квартирных опросов среди респондентов, когда-либо получавших лечение по поводу большого депрессивного расстройства, генерализованного тревожного расстройства, социальной фобии, специфических фобий, посттравматического стрессового расстройства, биполярного расстройства или расстройства, связанного с употреблением алкоголя. Данные получены в результате 30 популяционных эпидемиологических исследований – 17 в странах с высоким уровнем доходов (СВД) и 13 в странах с низким и средним уровнем доходов (СНСД), проведенных в рамках программы Всемирных исследований психического здоровья (World Mental Health (WMH) Surveys) Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Респондентов спрашивали, было ли лечение полезным, и при утвердительном ответе – у скольких специалистов они наблюдались перед тем, как получить эффективное лечение. Из всех опрошенных по всем диагностическим категориям 26,1% пациентов (N = 10 035) сообщили, что им помог первый специалист, к которому они обратились. Обращение ко второму специалисту после первого неудачного опыта лечения увеличило совокупную вероятность получения пользы от лечения до 51,2%. При обращении к восьмому специалисту она возрастала до 90,6%. Однако только 22,8% пациентов продолжили бы обращаться к другим специалистам после неоднократного лечения, которое не принесло пользы. Хотя доля лиц с психическими расстройствами, которые обращались за лечением, в СВД была выше, и они были более настойчивы в обращении за помощью, чем в СНСД, доля случаев эффективного лечения по отношению к общему числу не отличалась в СВД и СНСД. Был выявлен широкий спектр предикторов субъективной эффективности лечения, некоторые из которых оказались общими для разных диагностических категорий, а другие стали уникальными для конкретных расстройств. Полученные результаты предоставляют новую информацию об оценке пациентами лечения в зависимости от диагноза в странах с разным уровнем дохода, а также позволяют предположить, что критически важным аспектом в улучшении качества помощи при психических расстройствах должно быть поощрение настойчивого обращения за профессиональной помощью, если предыдущее лечение не помогло.

Практикующие психиатры часто сталкиваются с тем, что у людей с шизофренией симптоматическая реакция на антипсихотические препараты заметно различается. Однако неясно, отражает ли это изменение вариабельность эффектов, специфичных для лекарств (также называемых гетерогенностью эффекта лечения), в отличие от вариабельности неспецифических эффектов, таких как естественные колебания симптомов или реакция на плацебо. Предыдущие метаанализы не выявили доказательств неоднородности эффекта лечения; это позволяет предположить, что принцип «один размер подходит всем» может быть целесообразным и что усилия по разработке персонализированных стратегий лечения шизофрении вряд ли увенчаются успехом. Однако последние достижения указывают на то, что более ранние подходы, возможно, не могли точно количественно оценить неоднородность эффекта лечения из-за пренебрежения ключевым параметром: корреляцией между плацебо-реакцией и специфическими эффектами лекарств. В настоящей работе мы устраняем этот недостаток, используя данные отдельных пациентов и данные на уровне исследования, чтобы оценить эту корреляцию и количественно охарактеризовать неоднородность эффекта антипсихотического лечения при шизофрении. Сведения об отдельных пациентах (384 человека, которым назначали антипсихотическое лечение, и 88 человек, получавших плацебо) были получены из базы данных открытого доступа к информации Йельского университета (YODA). Данные на уровне исследования были получены в результате метаанализа 66 клинических исследований, включавших 17 202 пациентов. Как анализ отдельных пациентов, так и анализ на уровне исследования выявили отрицательную корреляцию между реакцией на плацебо и эффектом лечения для общего балла по шкале положительных и отрицательных синдромов (PANSS) (ρ= 0,32, p=0,002 и ρ=-0,39, p<0,001, соответственно). Мы использовали наиболее консервативные из этих оценок, и метаанализ гетерогенности эффекта лечения предоставил доказательства заметной вариабельности специфических антипсихотических эффектов у лиц с шизофренией, при этом верхний квартиль пациентов, демонстрирующих положительный эффект лечения, составил 17,7 балла или более по общему баллу PANSS, в то время как нижний квартиль показал отрицательный эффект лечения по сравнению с плацебо. Это свидетельство клинически значимой гетерогенности лечебного эффекта предполагает, что усилия по индивидуализации антипсихотического лечения шизофрении имеют потенциал для успеха

Согласно современным данным и рекомендациям, продолжительное лечение антипсихотическими препаратами является ключевым фактором для предотвращения рецидивов у людей с расстройствами шизофренического спектра, однако доказательных рекомендаций по выбору антипсихотического препарата для поддерживающей терапии все еще недостаточно. Хотя пероральные формы (ПФ) нейролептиков часто назначают в качестве препаратов первой линии из практических соображений, инъекционные нейролептики длительного действия (ИФДД) остаются ценным средством для достижения приверженности терапии, начиная с самой ранней фазы заболевания. В базах данных Medline, EMBASE, PsycINFO, CENTRAL и CINAHL, а также в онлайн-реестрах нами был проведен поиск рандомизированных контролируемых исследований, опубликованных до июня 2021 г., в которых нейролептики для перорального приема и инъекционные нейролептики длительного действия сравнивались либо между собой, либо с плацебо. Относительные риски и стандартизованная разность средних были объединены для сравнения попарно с использованием модели случайных эффектов и сетевого метаанализа. Первичными исходами были рецидив и выбывание из исследования из-за нежелательных явлений. Мы использовали инструмент Cochrane Risk of Bias для оценки качества исследования и подход CINeMA для оценки достоверности объединенных оценок. Из 100 подходящих исследований 92 (N = 22,645) предоставили пригодные для использования в метаанализе данные. Подавляющее большинство из 31 представленной схемы лечения превзошло плацебо в предотвращении рецидива. По сравнению с плацебо, «высокая» достоверность результатов была обнаружена для (в порядке убывания величины эффекта) амисульпирида – ПФ, оланзапина – ПФ, арипипразола – ИФДД, оланзапина – ИФДД, арипипразола – ПФ, палиперидона – ПФ и зипразидона – ПФ. «Умеренная» достоверность результатов была обнаружена для палиперидона – ИФДД при приеме 1 раз в месяц, илоперидона – ПФ, флуфеназина – ПФ, брекспипразола – ПФ, палиперидона – ИФДД при приеме 1 раз в месяц, азенапина – ПФ, галоперидола – ПФ, кветиапина – ПФ, карипразина – ПФ и луразидона – ПФ. Что касается переносимости, ни один из антипсихотических препаратов не был значительно хуже, чем плацебо, но достоверность этого была низкой: только для арипипразола (как ИФДД, так и ПФ) уровень достоверности был «умеренным». Основываясь на этих выводах, можно сделать вывод, что оланзапин, арипипразол и палиперидон становятся лучшим выбором для поддерживающей терапии расстройств шизофренического спектра при учете, что как инъекционные формы длительного действия, так и пероральные формы этих нейролептиков являются одними из наиболее эффективных в лечении и имеют самые высокие уровни доказательности при их использовании для профилактики рецидивов. Эти выводы особенно актуальны для стран с низким и средним уровнем дохода и в условиях ограниченных ресурсов, когда доступен небольшой выбор препаратов. Результаты данного сетевого метаанализа могут использоваться в клинических руководствах и национальной и международной политике регулирования оборота лекарственных средств.