Главная | Обучающие материалы | Для студентов | Общая психопатология | Глава №6. Расстройства памяти и интеллекта

Общая психопатология

Степени деменции

Когнитивные нарушения при деменции могут иметь разную выраженность, соответственно, их разделяют на несколько стадий или степеней. Упрощенно можно рассмотреть две крайние степени выраженности деменции.

1. Легкая (парциальная) деменция. Наиболее характерный вариант представляет собой дисмнестическая деменция (т.е. с первыми и ведущими расстройствами в сфере памяти), наблюдающаяся при сосудистых заболеваниях головного мозга и начальных стадиях болезни Альцгеймера (особенно при позднем дебюте). Ведущим проявлением деменции в этом случае является нарастающая гипомнезия, выраженность которой в результате достигает такой степени, что она начинает препятствовать самостоятельному функционированию пациента. Кроме нарушений памяти обычно присутствуют выраженные формальные нарушения мышления по органическому типу (патологическая обстоятельность, вязкость, персеверации), затруднения при решении мыслительных задач (например, счет: можно проверить, попросив отнимать от 100 семь или 13, либо задав вопросы вроде: сколько 5-копеечных монет в 1 рубле? А в рубле и 35 копейках?), отдельные, относительно не выраженные проявления агнозии (неузнавание сложных, непривычных предметов, малознакомых людей), апраксии (утрата сложных, малопривычных навыков). Так как в основе нарушений лежит гипомнезия, а не амнезия, полной утраты памяти на текущие события не происходит, соответственно, пациент помнит общую канву происходящих с ним событий, хотя и забывает значительную часть деталей (особенно касающихся недавних событий). Такие пациенты обычно правильно могут указать свой возраст, ФИО, где и с кем они проживают, примерно называют текущую дату (обычно только год и сезон; часто для этого производят некоторые вычисления относительно известных им дат, например, года рождения и своего возраста: «Я родилась в 1927 году, мне сейчас 87, вот и считайте.... Ну где-то 2000 с чем-то...»). Обычно они более подробно могут рассказать о событиях давнего прошлого, своего детства и юности, о своей работе. В некоторых случаях такие пациенты могут в общих чертах рассказать и о наиболее известных общественно-политических событиях последних лет, т.е. о том, что наиболее часто обсуждается в новостях по телевизору и тем или иным образом затрагивает их повседневную жизнь (выборы, повышение пенсий, изменение цен в магазинах и пр.).

К нарушениям памяти такие пациенты в большинстве случаев относятся с критикой, могут жаловаться врачам на нарушения запоминания и воспроизведения информации, трудности решения бытовых задач. Но обычно это критическое отношение является неполным, т.е. полностью масштаб своих интеллектуально-мнестических расстройств и их влияние на повседневное функционирование пациенты оценить не в состоянии.

В целом основные личностные особенности этих пациентов, свойственные им до болезни (особенности эмоционального реагирования, поведения, привязанности, убеждения), остаются сохранны, хотя по мере прогрессирования деменции можно отметить некоторую динамику. Сперва происходит «заострение» личностных свойств — тревожные люди становятся еще более тревожными, чем прежде, подозрительные — еще более подозрительными (вплоть до формирования сверхценных и бредовых идей ущерба), склонные к демонстративному поведению (любящие привлечь к себе внимание чем-либо необычным, ярким) — ведут себя еще более демонстративно (при этом иногда невольно переходя границы принятого в обществе поведения: например, 80-летняя женщина наносит яркий и вызывающий макияж, стремится носить молодежную одежду с сексуальным подтекстом — короткие юбки, чулки и пр.). В последующем происходит «нивелировка» (сглаживание) личностных черт: теряют интерес к прежним увлечениям (например, пациентка, прежде любившая читать, которая всю жизнь провела за книгами, совсем перестает читать и не вспоминает о книгах), занятиям (перестают смотреть телевизор и интересоваться происходящим в стране и мире), привязанностям (перестают интересоваться жизнью своих внуков и правнуков, домашних питомцев), постепенно сглаживаются прежде свойственные личностные черты (например, пациент, прежде склонный к тревогам по малозначительным поводам, в том числе в отношении своего здоровья и материального положения, теряет интерес к этим вопросам, никак эмоционально не реагирует, даже если окружающие в разговоре с ним намеренно затрагивают те темы, которые прежде его сильно волновали, спокойно переживает переезд в дом престарелых из своей квартиры, за сохранность материальных ценностей в которой прежде очень волновался). Интересы пациентов в этих случаях концентрируются вокруг удовлетворения наиболее простых потребностей (в первую очередь связанных с едой и отдыхом), они способны проявлять интерес лишь к тому, что происходит в текущий момент непосредственно вокруг них («здесь и сейчас»), вопросы, касающиеся чего-либо выходящего за рамки непосредственного восприятия, становятся для них когнитивно недоступными, а потому неинтересными.

Пациентка 87 лет. Длительное время страдает гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца. Травм головы не было. У неврологов не наблюдалась, нарушения мозгового кровообращения не диагностировались, очаговой симптоматики нет. Родственники обратились за консультацией к психиатру в связи с «тревожностью» больной. При осмотре на дому: год называет верно, но число и месяц назвать не может. Правильно называет себя, свой возраст, адрес, перечисляет близких родственников, которые ее навещают. Рассказывает, что живет одна и последнее время ей стало трудно справляться с домашними делами. Еще несколько месяцев назад самостоятельно ходила в магазины, даже достаточно отдаленные, покупала себе все необходимые продукты, готовила, получала пенсию, делала денежные вклады в банке. Теперь стала ходить в магазин редко, только в самый ближний, при этом, придя в магазин, вдруг «поняла», что «не знает, что покупать», т.е. забывает, за чем шла, что ей было нужно. Стала не в состоянии самостоятельно расплатиться — дает кошелек кассиру, с тем чтобы он сам отсчитал нужное количество денег. Пенсия стала стремительно заканчиваться за несколько дней, куда делись деньги, объяснить не может, во многом в связи с тем, что не может соотнести ее размер (хотя приблизительно помнит сумму) и стоимость своих покупок (хотя приблизительно помнит порядок цен на ходовые продукты). Предполагает, что часть денег могла «спрятать в хорошее место, чтобы не потерять», но куда именно их спрятала, вспомнить не может. Всегда была бережливой и тревожной, теперь постоянно переживает за сохранность денежных накоплений и документов, которые хранит дома. Часто что-то ищет (например, медали, документы на квартиру и пр.), когда находит, перепрятывает в новое место, начинает искать что-то другое, при этом быстро забывает, куда именно убрала то, что уже находила, и вскоре вновь начинает это искать. В результате «переворачивает» всю квартиру, родственники практически ежедневно вынуждены убирать все вещи на свои места. В последние годы также стала копить дома ненужные, испорченные вещи, не разрешает родным их выбрасывать, даже несмотря на то, что они ей мешают. На вопросы об общественно-политических событиях последнего времени ничего сказать не может, так как «перестала смотреть телевизор» — раньше смотрела достаточно много, интересовалась новостями, любила сериалы, теперь объясняет, что «не помнит, как включить телевизор» и «перестала понимать, о чем там говорят», «вечно несут какие-то глупости». То же самое и с мобильным телефоном — прежде уверенно им пользовалась, теперь не может набрать номер, предполагает, что «он испортился». Прежде много и хорошо готовила, теперь ничего не готовит, ест то, что готовить не нужно, преимущественно сладости, родственники вынуждены ежедневно приходить к ней, чтобы приготовить еду и проконтролировать, чтобы она поела. После того как где-то потеряла ключи от квартиры, родственники сменили замки на входной двери. Теперь не может научиться пользоваться новыми замками, часто из-за этого не может выйти из квартиры, а иногда уходит в магазин, так и не сумев закрыть дверь. Недооценивает то, что именно это может стать причиной пропажи вещей, о сохранности которых она беспокоится, считает, что она, несмотря ни на что, должна обязательно сходить в магазин, хотя родственники обеспечивают ее всеми продуктами. К своему состоянию относится с частичной критикой — сознает пробелы в памяти, но не в состоянии оценить их масштаб и степень влияния на ее способность жить самостоятельно.


2. Тяжелая (тотальная) деменция. Значимое утяжеление когнитивных расстройств во многих случаях выражается в формировании прогрессирующей амнезии. Больные полностью утрачивают воспоминания, касающиеся последних лет своей жизни, поэтому зачастую не могут даже приблизительно назвать свой возраст и текущую дату, забывают текущее место жительства. Усиливаются явления агнозии и апраксии, больной перестает узнавать родных, не всегда способен правильно воспринять и понять ситуацию, в которой он находится (например, ситуацию нахождения в больнице), все более и более утрачивает навыки самообслуживания, не способен заниматься какой-либо осмысленной деятельностью, решать даже простые мыслительные задачи (например, от 20 отнять 3 и т.д.). Утрачиваются характерологические черты, свойственные человеку до болезни. Часто вместе с этим начинает преобладать апатия, больные окончательно утрачивают интерес к каким-либо занятиям, становятся бездеятельными, днями залеживаются в постели. Но в некоторых случаях, напротив, могут присутствовать состояния двигательного беспокойства с многоречивостью, попытками куда-либо уйти, злобностью, агрессивностью в адрес лиц, которые осуществляют уход, нарушения сна. (Подробнее см. варианты ПОС по эмоц., но также такие состояния необходимо дифференцировать с делирием на фоне деменции.)

В других случаях тяжелая деменция может наблюдаться даже при относительной сохранности долговременной памяти, но при наличии выраженных нарушений функций лобных долей (исполнительных функций), которые полностью меняют поведение человека, делают невозможными продуктивную интеллектуальную деятельность и функционирование. Такие случаи могут быть связаны с последствиями черепно-мозговой травмы, фронто-темпоральными деменциями, опухолями, нейроинфекциями [ссылки на разделы частной психиатрии]. Прежде ведущей причиной слабоумия такого рода был «прогрессивный паралич помешанных» (поражение мозга сифилитической природы, ссылка), поэтому эти состояния обозначали паралитическим синдромом (или псевдопаралитическим, когда они были вызваны другими, несифилитическими, причинами).

Максимально выраженную степень слабоумия, сопровождающуюся полным распадом психической деятельности, прежде называли психическим маразмом (от греч. marasmus — истощение, угасание), часто она сопровождается увяданием и разрушением соматических функций — физическим маразмом.

Тяжелая деменция может быть закономерным развитием заболеваний, приводящих к постепенной утрате когнитивных функций (например, атрофических заболеваний головного мозга, к примеру, болезни Альцгеймера), в этих случаях возможно проследить динамику постепенного угасания психических функций, а может формироваться сразу в случае единовременного, но массивного или затрагивающего ключевые зоны коры поражения головного мозга (черепно-мозговая травма, острое нарушение мозгового кровообращения, нейроинфекции и т.д.).

Больная 73 лет. В возрасте 68 лет стала отмечать забывчивость, «рассеянность», трудности с выполнением повседневных дел. Тогда впервые обратилась за консультацией к психиатру. Постепенно нарушения памяти продолжали нарастать, перестала готовить, ходить в магазин, забывала принимать лекарства, разучилась писать и читать. Для того чтобы обеспечить уход, сын взял больную жить в свою семью. Первое время она беспокоилась, стремилась вернуться в свою квартиру, недооценивая свое состояние, говорила, что хочет жить одна, ругала сына, могла ударить, пыталась уйти из его квартиры. Постепенно привыкла к своему новому месту жительства, днем оставалась одна, смотрела телевизор, предпочитала передачи, где звучит смех, тогда сама начинала смеяться, танцевать, разговаривать с телевизором. В тот период могла самостоятельно одеваться, перемещалась по квартире, ходила в туалет, ела столовыми приборами, хотя уже не могла пользоваться никакой бытовой техникой, открыть входную дверь, звонить по телефону, а глядя на часы, не понимала который час. Родственники начали отмечать, что она все чаще стала их путать, а потом и совсем перестала узнавать, не могла вспомнить текущий год, свой возраст, события своей жизни нескольких последних десятилетий. В последующем ей стало трудно поддерживать разговор, сама ни о чем не заговаривала, на вопросы отвечала «да»-«нет». Постепенно утратила гигиенические навыки, перестала реагировать на физиологические позывы, появилось недержание мочи и кала. Становилась все более пассивной. Последний год на протяжении дня лежит в постели в полудреме, на обращенную речь практически не реагирует, только иногда в ответ начинает бормотать что-то невнятное, при этом смотрит мимо людей, которые к ней обращаются, так как не способна сфокусировать взгляд. С помощью родственников поднимается, неуверенной, плохокоординированной походкой идет по квартире. Самостоятельно не в состоянии одеться, встать с постели, не понимает, как держать ложку, чашку, родные кормят и поят больную, глотает хорошо. За последние несколько лет, несмотря на полноценное питание, очень похудела, одряхлела, ослабла.


Больной 55 лет, по специальности слесарь, в прошлом массивно алкоголизировался, разведен, проживал один. Три года назад был обнаружен в своем подъезде без сознания с открытой черепно-мозговой травмой (вероятно, в связи с ударом тупым предметом в область лобной кости слева). Длительное время находился на лечении в реанимации, затем в нейрохирургическом отделении многопрофильного стационара, проводились операции. В последующем в связи с выраженными интеллектуально-мнестическими расстройствами, беспомощностью переведен в психиатрический стационар с целью оформления документов для направления в психоневрологический интернат. В стационаре отмечаются явления правостороннего гемипареза, ходит с посторонней помощью, в отделении пассивен, ничем не интересуется, лишь изредка просит покурить. Речь невнятная, запинается, с трудом может выговорить отдельные слова, называет себя, приблизительно свой возраст, текущий год и сезон, после ряда попыток вспоминает свой прежний адрес, но страну, в которой живет, назвать не может. Понимает, что находится в больнице, на вопрос о том, что здесь лечат, показывает на голову. При предъявлении врачом ручки и блокнота назвать их не может, но показывает, что они нужны для того, чтобы писать. Более сложные вопросы недоосмысляет, счетные операции выполнить не может, читает по буквам, сложить их в слова не в состоянии. На вопросы о том, что с ним будет далее, где и как он будет жить, ответить не может, каких-либо желаний также выразить не в состоянии.


Для более точной и стандартизированной оценки когнитивных функций при деменциях и определении тяжести деменции в клинической практике используют различные стандартизированные шкалы:

Краткая шкала оценки психического статуса (MMSE)

Шкала клинической оценки деменции (CDR)












Чтобы увидеть комментарии Вы должны зарегистрироваться

Календарь событий