Идея о том, что нарушения, возникающие на этапе раннего развития мозга, способствуют развитию шизофрении, стала общепризнанной, и часто называется гипотезой нейроонтогенеза. Несмотря на это, данное расстройство воспринимается как отдельная нозология, и, следовательно, патофизиологически и клинически считается отличным от таких синдромов, как СДВГ, расстройства аутистического спектра, умственная отсталость, которые обычно выявляются в детстве и квалифицируются как нейроонтогенетические расстройства. Другая точка зрения гласит о том, что вместо того, чтобы воспринимать эти нейроонтогенетические расстройства, включая шизофрению, как отдельные этиологические единицы, лучше рассматривать их в контексте одного этиологического и нейроонтогенетического континуума c большим спектром клинических синдромов, отражающих тяжесть, период, преобладающий паттерн неправильного развития мозга и результат возникших функциональных отклонений. Также было высказано предположение о том, что в рамках нейроонтогенетического континуу- ма тяжелые психические заболевания расположены по градиенту уменьшения нарушений нейроонтогенеза в следующем порядке: умственная отсталость, расстройства аутистического спектра, синдром дефицита внимания и гиперактивности, шизофрения, биполярное аффективное расстройство. Недавние геномные исследования обнаружили большое количество специфических изменений в ДНК и предлагают прямой и понятный тест по прогнозированию нарушений спектра нейроонтогенетического континуума и градиента. Эти результаты описаны детально. В исследованиях поддерживается не только теория о том, что шизофорения – расстройство, истоки которого берут начало в нарушении развития мозга, но и о том, что шизофрения разделяет одни и те же генетические риски и патогенетические механизмы с другими нарушениями раннего нейроонтогенеза (умственная отсталость, расстройства аутистического спектра и СДВГ). Кроме того, поддерживается идея о том, что эти расстройства расположены по градиенту тяжести, подразумевая некоторые их количественные и качественные отличия. Эти открытия привносят вклад в нозологию, клиническую практику и научные исследования.

Стадирование заболеваний широко используется в некоторых медицинских дисциплинах с целью прогноза течения и оптимизации лечения. Внедрение этой модели в психиатрии в целом и в изучении биполярного аффективного расстройства, в частности, основывается на постулате, что психопатологические проявления возникают по заведомому стереотипу развития: от риска или латентной стадии, через продром, субклинические проявления болезни с последующей манифестацией и рецидивированием с возможностью выздоровления либо прогрессированию вплоть до неблагоприятного исхода. Польза и обоснованность стадийного моделирования биполярного расстройства заключается в осознании клинического исхода, эффективности терапии и нейробиологических основ болезни. Это важно в аспекте дифференциального подхода к фармакологическому или психосоциальному вмешательству в зависимости от конкретного этапа заболевания. Механически модель стадирования подразумевает формирование злокачественного течения с неблагоприятным исходом вследствие нейрорегрессии после недостаточно эффективно вылеченной активной стадии болезни. Биологические элементы, которые, как считается, действуют при биполярном расстройстве, включают генетический диатез, физические и психические травмы, эпигенетические изменения, нарушенный нейрогенез и апоптоз, дисфункции митохондрий, воспаление и окислительный стресс. Многие доступные препараты,такие как литий, оказывают влияние на эти мишени. Таким образом, модель стадирования предполагает целесообразность разграничения этапов болезни и выбор таких тераппевтических стратегий, которые не только снизят выраженность симптоматики, но и будут препятствовать нейрональному прогрессированию болезни. Предложены дискретные профилактические меры для лиц группы высокого риска БАР, стратегии раннего вмешательства на продромальной стадии и в период манифестации, паллиативные методы для пациентов с хроническим заболеванием и на отдаленных этапах болезни. Быстрое и адекватное начало терапии может исключать или ослаблять когнитивные и структурные изменения, наблюдаемые на более поздних стадиях биполярного расстройства. Цели настоящей статьи а) обзор текущего уровня доказательств, подтверждающий описательную постановку синдромальной картины биполярного расстройства; b) предварительная проверка выдвигаемой гипотезы; (c) предложение рекомендаций относительно направления дальнейших исследований; и d) рассмотрение потенциальной возможности трансдиагностического подхода к БАР.

Исход психического заболевания связан с отягощенностью семейного, социального, клинического и личностного анамнеза. Достижение благоприятного исхода – задача не только клиническая, но и социальная. Недавние успехи в научных исследованиях открывают новые возможности для улучшения исхода заболеваний, диагностированных на ранних стадиях развития. В этой статье подробно анализируются такие возможности, обобщаются современные данные с упором на современные достижения и перспективные направления клиники первого эпизода. Обсуждаются меры первичной универсальной профилактики психоза на уровне всего населения. Представлены данные исследований первичной частичной профилактики в бессимптомных подгруппах (этап 0). Подведены итоги частичной первичной профилактики у лиц с высоким риском развития психоза (этап 1), а также проблемы и ограничения ее применения в клинической практике. Обсуждаются стратегии раннего вмешательства и вторичной частичной профилактики при первом психотическом эпизоде, (этап 2) с упором на минимизацию продолжительности нелеченного психоза, улучшение ответа на лечение, повышение удовлетворенности пациентов лечением, лечение коморбидной зависимости от психоактивных веществ и предотвращение рецидивов. Стратегии раннего вмешательства и третичной профилактики во время неполного выздоровления (этап 3) дополнительно обсуждаются, в частности, в отношении преодоления резистентности к лечению, повышении уровня социального благополучия с уменьшением бремени на семью, лечения сопутствующей зависимости от психоактивных веществ, предотвращение множественных рецидивов и прогрессирования заболевания. В заключение, для улучшения исхода сложного гетерогенного психотического синдрома, необходимы комплексные модели, интегрирующие схему стадирования и скоординированные программы специализированного ухода, которые предлагают превентивные вмешательства в группах высокого риска. Только систематическое внедрение этих моделей медицинской помощи в национальные системы здравоохранения сделает эти стратегии доступными для 23 миллионов человек во всем мире, страдающих от самых тяжелых психических расстройств.

Целью настоящего исследование было установить дает ли увеличение длительности ранних интервенций на три дополнительных года после двух лет лечения первого психотического эпизода более высокие результаты по сравнению с передачей пациентов на лечение после двух лет применения ранних интервенций в обычные условия. Мы провели рандомизированное простое слепое клиническое исследование с применением рандомизации типа «урна», сбалансированной по полу и злоупотреблению ПАВ. Набор участников осуществлялся через службу ранних интервенций города Монреаль. Пациенты в возрасте от 18 до 35 лет (n=220) посредством рандомизации были распределены на две группы (n=110 в каждой группе): группа пролонгированных ранних интервенций (ПРИ) и лечение стандартным способом. ПРИ включало комплексный подход к лечению (“case management” – «ведение случая», подразумевающее активное участие пациента в дискуссии и включающее в себя оценку потребностей, планирование, уведомление о доступных вариантах помощи с целью достижения экономически эффективного результата, отвечающего комплексным нуждам пользователя – прим.перев.), семейные интервенции, когнитивно-поведенческую терапию, кризисные интервенции. Лечение стандартным способом подразумевало передачу пациента в первичную сеть (амбулаторная общемедицинская и социальная службы, а также служба семейных врачей) и во вторичную специализированную службу(амбулаторная психиатрическая служба). Кумулятивная продол- жительность ремиссии позитивных и негативных симптомов являлась основным критерием эффективности. У пациентов из группы ПРИ наблюдалась значительно бόльшая средняя продолжительность ремиссии позитивных симптомов (92,5 недель против 63,6 недель, t=4,47; p<0,001), ремиссия негативных симптомов (73,4 против 59,6 недель, t=2,84; p=0,005), а также позитивных и негативных симптомов вместе (66,5 против 56,7 недель, t=2,25; p=0,03) – по сравнению с пациентами, получавшими лечение стандартным способом. Пациенты из группы ПРИ дольше сохраняли приверженность лечению (средняя продолжительность лечения 131,7 недель по сравнению со 105,3 недели, t=3,98; p<0,001 при наблюдении врачом общей практики; 134,8±37,7 недель по сравнению с 89,8±55,2 недели, t=6,45; p<0,0001 при наблюдении другими специали- стами сферы здравоохранения), а также получили больше условных единиц терапевтических интервенций (в среднем, 74,9 по сравнению с 39,9; t=4,21; p<0,001 при взаимодействии с врачом общей практики, и 57,3 по сравнению с 28,2; t=4,08; p<0,001 при взаимодействии с другими специалистами сферы здравоохранения). Длительность лечения независимо влияла на длительность ремиссии позитивных симптомов (t=2,62; p=0,009). В то же время, количество условных единиц терапевтических интервенций, назначенных любым специалистом сферы здравоохранения, влияло на длительность ремиссии как негативных симптомов (t= -2,70; p=0,008), так и позитивных и негативных симптомов (t= -2,40; p=0,02). Ретроспективный анализ показал, что пациенты, распределенные в первичную медицинскую сеть на основании лучшего клинического состояния на момент рандомизации, сохранили к концу исследования лучшие результаты, в особенности, в отношении ремиссии негативных симптомов. Полученные данные свидетельствуют о том, что продление ранних интервенций на три дополнительных года имело положительное влияние на длительность ремиссии позитивных и негативных симптомов, по сравнению с лечением стандартным способом. Этот вывод может способствовать тому, что текущая практика будет изменена и ранние интервенции начнут применяться дольше, чем в течение первых двух лет после первого психотического эпизода.

Быстрое развитие и внедрение технологий смартфонов предоставляет новую возможность для оказания психиатрической помощи в масштабах всей популяции. Несмотря на многоотраслевые инвестиции, широкомасштабную рекламу и доступность для населения, пользу использования приложений для смартфонов в лечении депрессии эмпирически не оценивали. Таким образом, мы провели первый мета-анализ эффективности использования приложений для смартфонов при симптомах депрессии. Поиск по электронной базе данных в мае 2017 г. выявил 18 релевантных рандомизированных контролируемых исследований двадцати двух приложений для смартфонов, с данными о результатах от 3414 участников. Симптомы депрессии редуцировались достоверно значимее в группе, использовавшей приложения, чем в контрольных (g=0,38, 95%CI: 0,24-0,52, p<0,001), без доказательств наличия публикационных ошибок. Воздействие смартфонов имело умеренный положительный эффект в сравнении с группой пассивного контроля (g=0.56, 95%CI: 0.38-0.74) и лишь небольшой эффект в сравнении с группой активного контроля (g=0.22, 95%CI: 0.10-0.33). Эффект воздействия исключительно с помощью смартфонов был выше, чем воздействия, включающие, наряду с использованием смартфона и другие человеческие или компьютерные аспекты, хотя разница статистически незначима. Исследования приложений, направленных на улучшение когнитивных функций, установили значительно меньшее их влияние на симптомы депрессии (р=0,004), чем приложений для психического здоровья. Использование программ мониторинга настроения, воздействия, основанные на когнитивно-бихевиоральной терапии, и приложения, включающие аспекты медитационных техник, незначительно отличались по эффективности. В целом, полученные данные говорят о том, что смартфоны являются многообещающим средством самопомощи при депрессии. Дальнейшие исследования должны выявить то, какие аспекты данных технологий оказывают благоприятное воздействие и на какое население.

Употребление психоактивных веществ (ПАВ) – одна из ведущих причин нетрудоспособности по всему миру. Это было заявлено в недавних Целях Устойчивого Развития Организации Объединенных Наций (United Nations Sustainable Development Goals – SDGs), где охват медицинской помощью при употреблении ПАВ был определен как один из основных индикаторов проблемы. При этом, оценки этого охвата на межнациональном уровне не проводились, что затрудняет понимание того, что является базой для этой цели в отношении SDG. В данном обзоре мы рассматриваем данные Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) на основе их Всемирных Исследований Психического Здоровья (World Mental Health Surveys – WMHS), собранных по репрезентативным исследованиям сообществ 26 стран. Мы оценивали распространенность употребления ПАВ (злоупотребление/зависимость от алкоголя/наркотических веществ) за 12 месяцев; долю людей с данными расстройствами, которые понимали необходимость лечения и хотели его получить; долю, получивших лечение; и процент оказанного лечения, которое отвечало минимальным стандартам качества («минимальное адекватное лечение»). Среди 70880 участников 2,6% отвечали 12-месячным критериям расстройства, связанного с употреблением ПАВ; распространенность в странах с высоким и средним уровнем дохода (3,3%) была выше, чем в странах с высоким доходом (2,6%) и низким и средне-низким уровнем доходов (2,0%). В среднем, 39,1% людей с 12-месячным анамнезом употребления ПАВ понимали необходимость лечения; данное понимание было чаще представлено у населения стран с высоким уровнем доходов (43,1%) в сравнении со странами со средневысоким (35,6%) и низким и средне-низким (31,5%) уровнем дохода. Среди тех, кто понимал необходимость лечения, 61,3% хотя бы один раз посетил специалиста, а 29,5% получали минимальную адекватную терапию (35,3% в странах с высоким, 20,3% – средневысоким, 8,6% – низким и средне-низким уровнем доходов). В целом, лишь 7,1% лиц, употребляющих ПАВ за последний год получали минимальную адекватную терапию: 10,3% с высоким, 4,3% – средневысоким и 1,0% – низким и средне-низким уровнем доходов. Эти данные дают основания предположить, что лишь небольшая часть людей, употребляющих ПАВ получает минимальную адекватную терапию. Для этого есть как минимум три препятствия: понимание необходимости лечения, доступ к лечению при осознании его необходимости и комплаентность (как со стороны специалиста, так и клиента) в получении адекватного лечения. В трех указанных препятствиях замешаны различные факторы, с которыми необходимо работать для улучшения обеспеченности лечением пациентов, употребляющих ПАВ. Указанные данные дают исходный уровень для глобального мониторинга прогресса охвата лечением при данных расстройствах как индикатора для SDGs.

Люди, страдающие тяжелыми психическими заболеваниями (шизофренией, биполярным расстройством или большим депрессивным расстройством), умирают в среднем на 15 лет раньше в связи с хронической соматической коморбидной патологией. Малоподвижный образ жизни и недостаток физической активности являются независимыми и при этом корректируемыми факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний и преждевременной смертности у этой категории лиц. До настоящего времени не проводилось подробного метаанализа данных факторов риска в этой уязвимой популяции. Нами был проведен мета-анализ касающийся малоподвижного образа жизни, уровня физической активности и их корреляций у лиц с тяжелыми психическими расстройствами. Были изучены электронные базы данных с момента их появления до апреля 2017г., отобраны статьи об изучении малоподвижного образа жизни и/или физической активности с использованием самоопросников или объективных измерений (например, акселерометра). Были проведены мета-анализ случайных эффектов и регрессионный мета-анализ. Всего было включено шестьдесят девять исследований (N=35,682; 39,5% мужчин, средний возраст 43,0 года). Лица с тяжелыми психическими расстройствами вели малоподвижный образ жизни в часы бодрствования в среднем 476,0 минут ежедневно (95% Cl: 407,3-545,4) и были в большей степени малоподвижны в сравнении с контрольной группой здоровых лиц (р=0,003). Среднее значение умеренной или интенсивной физической активности составляло 38,4 минуты ежедневно (95% Cl: 32,0-44,8) и было значительно более низким в сравнении с группой контроля (р=0,002 для умеренной активности, р<0,001 для выраженной активности). Лица с тяжелыми психическими заболеваниями в значительно меньшей степени следовали руководствам по физической активности в сравнении с группой здоровых лиц (уровень вероятности = 1,5; 95% Cl: 1,1-2,0, p<0,001, I2=95,8). Более низкие уровни физической активности и некомплаентность в отношении рекомендаций по физической активности были ассоциированы с мужским полом, отсутствием семьи, безработностью, низким уровнем образования, более высоким индексом массы тела, более длительным течением заболевания, лечением антипсихотиками и антидепрессантами, худшим состоянием сердечно-легочной системы и диагнозом шизофрении. Лица с биполярным расстройством были более физически активны, несмотря на то, что большую часть времени вели малоподвижный образ жизни. Были выявлены географические различия, а также установлено, что стационарные больные были более активны в сравнении с амбулаторными пациентами и пациентами, живущими в сообществах (communities). Доказанная польза физической активности для здоровья в сочетании с её низким уровнем у пациентов с тяжелыми психическими заболеваниями свидетельствует в пользу особого внимания к предотвращению физической пассивности и малоподвижного образа жизни в этой популяции.