Дегуманизация и психическое здоровье
Размышления о философии психиатрии

В ответ на повсеместное внедрение и активное применение устройств с доступом в Интернет по всему миру, в 2019 году в данном журнале был опубликован масштабный обзор, раскрывающий влияние Глобальной сети на человеческое мышление. Обзор включал обсуждение концепций и идей, связанных с феноменом «онлайн-мозга». С тех пор цифровое пространство стало еще глубже интегрироваться в общественную жизнь, а уровень использования этих технологий продолжает увеличиваться. Также существенно расширились знания о воздействии Интернета на когнитивное развитие человека. В настоящей статье мы попытались объединить новейшие данные крупномасштабных эпидемиологических исследований и систематических обзоров, а также результаты рандомизированных клинических испытаний и качественных исследований, появившихся недавно по этому вопросу, чтобы представить всесторонний анализ последствий влияния Интернета на психологические, когнитивные и социальные аспеты жизни человека. Мы детально проанализировали эмпирические свидетельства того, как воздействие Интернета варьируется в зависимости от таких факторов, как возраст, пол и характер его использования. Мы также опираемся на результаты новых исследований, направленных на изучение более практических аспектов повседневной цифровой активности, чтобы лучше понять, как конкретные формы взаимодействия с Сетью и ее влияние на образ жизни определяют положительные или отрицательные стороны времени, проводимого в Интернете. Дополнительно мы исследовали, как только начинающие развиваться, но уже весьма интригующие направления «культуромики», искусственного интеллекта, виртуальной и дополненной реальностей преобразуют наши взгляды на взаимодействие Интернета с когнитивными процессами и поведением. Таким образом, становится очевидной важность индивидуального и многомерного подхода к оценке того, как Интернет трансформирует психическое здоровье, познавательную активность и социальное функционирование. Мы также подчеркиваем необходимость создания стандартов, политик и программ, регулирующих использование Интернета, с учетом полноценного применения научных данных, полученных на нейробиологическом, поведенческом и социально-культурном уровнях, представленных в нашем исследовании.

Здесь мы представляем первый обзор «снизу вверх» пережитого опыта психических расстройств у подростков, который был совместно разработан, проведен и написан экспертами по опыту и учеными. Мы проанализировали отчеты от первого лица как в сфере медицины, так и за ее пределами и обсудили их на совместных семинарах с участием многочисленных экспертов по опыту, представляющих различные половые, этнические, культурные группы и континенты, а также членов их семей и лиц, осуществляющих уход. Впоследствии материал был дополнен феноменологически обоснованными взглядами и представлен всем участникам. Внутренний субъективный опыт подростков описан для расстройств настроения, психотических расстройств, синдрома дефицита внимания и гиперактивности, расстройств аутистического спектра, тревожных расстройств, расстройств пищевого поведения, экстернализирующих расстройств, а также самоповреждающего поведения. Воспоминания о прошлом отдельных лиц также указывают на продромальные (часто трансдиагностические) признаки, предшествующие постановке психиатрического диагноза. Опыт подростков с психическими расстройствами в широком обществе описывается с учетом их семьи, школы и сверстников, а также социального и культурного контекста. Кроме того, описывается их пережитый опыт получения психиатрической помощи в связи с установлением диагноза психического расстройства, доступом к поддержке психического здоровья, получением психофармакологического лечения, получением психотерапии, поддержкой сверстников и активизмом в области психического здоровья, а также достижением выздоровления. Полученные результаты могут повлиять на клиническую практику, научные исследования и общество в целом. Мы надеемся, что это совместно разработанное, проведенное и написанное исследование поможет нам сохранить нашу приверженность делу защиты хрупкого психического здоровья подростков и поможет им вырасти в здоровых, полноценных и социально активных взрослых

Работа на пересечении психиатрии и философии имеет обширную и влиятельную историю, а в последнее время привлекает все больше внимания. Эта работа привела к появлению соответствующих профессиональных ассоциаций и специальной литературы. В этой статье мы провели обзор ключевых достижений в области философии психиатрии, а также осветили их клиническую значимость. Во-первых, в понимании и категоризации психического расстройства теперь учитываются и натуралистский, и нормативистский взгляды, в результате чего формулирование психиатрических конструктов требует рассмотрения как фактов, так и ценностей. На концептуальном уровне этот интегративный подход подталкивает к уходу от строгого сциентизма в сторону мягкого натурализма, а для клинической практики он способствует сочетанию научно обоснованной и ценностно ориентированной психиатрической помощи. Во-вторых, при изучении природы психиатрической науки все больший акцент направлен на плюралистский подход, включающий онтологический, плюрализм объяснений и ценностей. Концептуально плюралистский подход учитывает многоуровневые причинно-следственные связи, что углубляет понимание психопатологии, а клинически он подчеркивает важность широкого спектра вносящих изменения факторов, а также важность «пережитого опыта» и в науке, и в практике. В-третьих, при обсуждении вопросов о мозге и разуме, о взаимодействии соматических и психических факторов в развитии и поддержании психических расстройств, подход воплощенного познания становится все более значим и в концептуальных, и в практических разработках. Рассмотрение мозга и разума как воплощенных, встроенных и энактивных предлагает концептуальный подход к психофизиологической проблеме, способствующий интеграции в клиническую практику достижений как когнитивно-аффективной нейронауки, так и феноменологической психопатологии.

Пять концептуальных компетенций в психиатрии 

Специалистам в области психиатрии необходима рефлексивная компетентность 

Применение новых научных достижений может оживить философию психиатрии 

Начало социальной философии психиатрии 

Еще одно «и»: философия как клей 

Феноменология, бред и справедливость 

Философия психиатрии как изучение сменяющихся парадигм 

Галлюцинирующие мыши, «мозговая» психотерапия, вычислительная психиатрия: будущее психиатрии наступило

В последнее время влияние загрязнения воздуха и изменения климата на психическое здоровье вызывает серьезные опасения. Однако комплексный обзор, анализирующий существующие доказательства, учитывающий возможные погрешности и систематические ошибки, отсутствует. В этом зонтичном обзоре был проведен систематический поиск в базах данных PubMed/Medline, Scopus и PsycINFO (по состоянию на 26 июня 2023 г.) систематических обзоров с метаанализом, исследующих связь загрязнения воздуха или изменения климата с последствиями для психического здоровья. Мы использовали пакет R metaumbrella для расчета и стратификации достоверности доказательств в соответствии с критериями (т. е. убедительные, весьма вероятные, вероятные или слабые), с учетом анализа возможных систематических ошибок, дополненных анализом чувствительности. Мы включили 32 систематических обзора с метаанализом, в которых рассматривались 284 отдельных исследования и 237 ассоциаций воздействия загрязнения воздуха или вредных последствий изменения климата с последствиями для психического здоровья. Большинство ассоциаций (n=195, 82,3%) были связаны с загрязнением воздуха, в то время как остальные (n=42, 17,7%) касались вредных последствий изменения климата (в основном с акцентом на температуре: n=35, 14,8%). Показатели психического здоровья в большинстве случаев (n=185, 78,1%) включали частоты психических расстройств, за которыми следовали суицидальное поведение (n=29, 12,4%), обращение за помощью в сфере психического здоровья (n=9, 3,7%), симптоматика, связанная с психическими расстройствами (n=8, 3,3%), и совмещенные категории (n=6, 2,5%). Двенадцать ассоциаций (5,0%) получили убедительные (класс I) или весьма вероятные (класс II) доказательства. Что касается воздействия загрязнения воздуха, то были получены убедительные (класс I) доказательства связи между длительным воздействием растворителей и более высокой частотой деменции или когнитивных нарушений (отношение шансов (odds ratio, OR=1,139), а также весьма вероятные (класс II) доказательства связи между длительным воздействием некоторых загрязняющих веществ и более высоким риском когнитивных расстройств (более высокая частота деменции при высоких, по сравнению с низкими, уровнях оксида углерода, CO: OR=1,587; более высокая частота сосудистой деменции на 1 мкг/м3 увеличения оксидов азота, NOx отношение рисков (hazard ratio), HR=1,004). Также были получены весьма вероятные (класс II) доказательства связи между воздействием взвешенных в воздухе твердых частиц диаметром ≤10 мкм (PM10) во втором триместре беременности и частотой послеродовой депрессии (OR=1,023 на 1 мкг/м3 увеличения); а также связи между краткосрочным воздействием диоксида серы (SO2) и рецидивом шизофрении (относительный риск (risk ratio) RR=1,005 и 1,004 на 1 мкг/м3 увеличения, соответственно через 5 и 7 дней после воздействия). Что касается вредных последствий изменения климата, были получены весьма вероятные (класс II) доказательства связи между краткосрочным воздействием повышенной температуры и смертностью, связанной с суицидом или психическими расстройствами (RR=1,024), суицидальным поведением (RR=1,012) и обращением за стационарной помощью (т. е. госпитализация или посещение отделения неотложной помощи) из-за суицидального поведения или психических расстройств (RR=1,011) или только психических расстройств (RR=1,009) (значения RR на 1 °C увеличения). Также были получены весьма вероятные (класс II) доказательства ассоциации между краткосрочным воздействием субъективного ощущения повышенной температуры (т. е. температурного эквивалента, воспринимаемого людьми) и суицидальным поведением (RR=1,01 на 1 °C повышения). Наконец, были получены весьма вероятные (класс II) доказательства ассоциации между близостью во времени воздействия циклона и тяжестью симптомов посттравматического стрессового расстройства (r=0,275). Хотя большинство из вышеперечисленных ассоциаций были небольшими по величине, они распространяются на все население мира и, следовательно, могут иметь существенное влияние. В этом зонтичном обзоре впервые классифицируются и количественно определяются глобальные негативные влияния, которые оказывают загрязнение воздуха и изменение климата на психическое здоровье, определяются основанные на фактических данных цели для будущих исследований и мер, принимаемых на уровне здравоохранения

В настоящее время показатели размера эффекта психотерапии находятся на низком или умеренном уровне. Улучшить эти результаты, обеспечить более гибкий подход и лучшее взаимодействие между исследованиями и практикой может позволить персонализированная психотерапия с использованием алгоритмических модульных процедур. Однако доказательств целесообразности и эффективности модульной психотерапии с использованием персонализированного алгоритма лечения недостаточно. Данное рандомизированное контролируемое исследование с проверкой концепции проведено с участием 70 взрослых амбулаторных пациентов с первичным диагнозом большого депрессивного расстройства по DSM-5, баллом выше 18 по 24-пунктовой шкале оценки депрессии Гамильтона (24-item Hamilton Rating Scale for Depression, HRSD-24), как минимум одним коморбидным диагнозом психического расстройства по данным Структурированного клинического интервью по DSM-5 (Structured Clinical Interview for DSM-5, SCID-5), наличием в анамнезе как минимум «умеренного или тяжелого» жестокого обращения в детстве по крайней мере по одной из подшкал Опросника детской травмы (Childhood Trauma Questionnaire, CTQ) и превышением порогового значения как минимум по одной из трех методик, оценивающих трансдиагностические механизмы, связанные с ранней травмой: Опросник чувствительности к отвержению (Rejection Sensitivity Questionnaire, RSQ), Индекс межличностной реактивности (Interpersonal Reactivity Index, IRI), 16- пунктовая шкала трудностей регуляции эмоций (Difficulties in Emotion Regulation Scale-16, DERS-16). Пациенты были распределены случайным образом на 20 сеансов двух видов психотерапии в течение 16 недель: стандартной когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) или КПТ в сочетании с трансдиагностическими модулями в соответствии с алгоритмом лечения на основе механизмов (MoBa). Мы стремились оценить целесообразность применения MoBa и сравнить MoBa с КПТ по общей удовлетворенности участников и психотерапевтов, терапевтическому альянсу (посредством короткой переработанной версии Опросника рабочего альянса, (Working Alliance Inventory – Short Revised, WAI-SR), эффективности, влиянию на трансдиагностические механизмы, связанные с ранней травмой, и безопасности. Первичным показателем эффективности являлся балл HRSD-24 после окончания лечения. Вторичные показатели включали, в частности, частоту терапевтического ответа (снижение оценки HRSD-24 не менее чем на 50% по сравнению с исходным уровнем и оценка <16 баллов после лечения), частоту ремиссий (оценка HRSD-24 ≤8 баллов после лечения), а также улучшение механизмов, связанных с ранней травмой: реакции на социальную угрозу, гипервозбудимости и социальных процессов/эмпатии. Каких-либо затруднений в выборке трудностей при выборе трансдиагностических модулей у отдельных пациентов, применении вышеуказанных пороговых значений и внедрении MoBa выявлено не было. И участники, и психотерапевты отмечали более высокую общую удовлетворенность и более высокие оценки по шкале WAI-SR при использовании MoBa по сравнению с КПТ. Оба метода привели к значительному уменьшению симптомов депрессии после лечения, при этом метод MoBa превосходил КПТ, однако это различие не было статистически значимым. Пациенты из группы MoBa почти в три раза чаще достигали ремиссии в конце терапии (29,4% по сравнению 11,4%; отношение шансов (odds ratio), OR = 3,2, 95% ДИ: 0,9–11,6). Анализ показателей механизмов продемонстрировал, что уровень социальных процессов/эмпатии у пациентов из группы после терапии у пациентов из группы MoBa был значимо выше (p<0,05) по сравнению с пациентами из группы КПТ, у которых после терапии связанные симптомы ухудшились. При использовании MoBa по сравнению с КПТ было зарегистрировано меньше нежелательных явлений. Результаты исследования свидетельствуют о целесообразности и приемлемости применения алгоритмической модульной психотерапии, дополняющей КПТ, в лечении пациентов, страдающих депрессией с коморбидиными психическими расстройствами и ранней травмой. Несмотря на то, что были получены первоначальные доказательства эффективности, потенциальные клинические преимущества и индивидуальные особенности результатов терапии должны быть изучены в полномасштабных подтверждающих исследованиях.

Психотерапевтические интервенции являются методами лечения первой линии для большинства психических расстройств, однако их абсолютные результаты (т. е. показатели ответа на терапию и ремиссии) изучены недостаточно, несмотря на важность такой информации для пациентов, клиницистов и организаторов здравоохранения. Целью нашего исследования было изучение абсолютных и относительных результатов психотерапии при восьми психических расстройствах: большом депрессивном расстройстве (БДР), социальном тревожном расстройстве, паническом расстройстве, генерализованном тревожном расстройстве (ГТР), специфических фобиях, посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР), обсессивно-компульсивном расстройстве (ОКР) и пограничном расстройстве личности (ПРЛ). Для анализа мы использовали серию постоянно обновляемых систематических обзоров, включенных в инициативу Metapsy (www.metapsy.org), с общей стратегией поиска литературы, включения исследований и извлечения данных, а также общим форматом. Поиск литературы проводился в основных библиографических базах данных (PubMed, PsycINFO, Embase и Cochrane Register of Controlled Trials) до 1 января 2023 года. Мы включили рандомизированные контролируемые исследования, сравнивающие психотерапевтические вмешательства при любом из восьми психических расстройств, установленных с помощью диагностического интервью, с контрольной группой (лист ожидания, обычная медицинская помощь или плацебо). Мы провели парные метаанализы с использованием модели случайных эффектов. Основным исходом был абсолютный показатель ответа на терапию (снижение симптомов не менее чем на 50% при оценке до и после лечения) в группах активного лечения и контроля. Вторичные исходы включали относительный риск (ОР) ответа и число больных, которых необходимо лечить (ЧБНЛ). Метаанализы 441 включенных исследований (33 881 пациент) с использованием модели случайных эффектов показали умеренные показатели ответа на психотерапию: 0,42 (95% ДИ: 0,39–0,45) для БДР; 0,38 (95% ДИ: 0,33–0,43) для ПТСР; 0,38 (95% ДИ: 0,30–0,47) для ОКР; 0,38 (95% ДИ: 0,33–0,43) для панического расстройства; 0,36 (95% ДИ: 0,30–0,42) для ГТР; 0,32 (95% ДИ: 0,29–0,37) для социального тревожного расстройства; 0,32 (95% ДИ: 0,23–0,42) для специфических фобий; 0,24 (95% ДИ: 0,15–0,36) для ПРЛ. Большинство анализов чувствительности, в целом, подтвердили эти результаты. ОР был значимым для всех расстройств, кроме ПРЛ. Наш вывод заключается в том, что большинство психотерапевтических интервенций для восьми психических расстройств эффективны по сравнению с контролем, однако абсолютные показатели ответа умеренные. Необходимы более эффективные методы лечения и вмешательства для тех, кто не отвечает на лечение первой линии.

Психотическая депрессия (ПД) – тяжелое психическое расстройство, приводящее к выраженному нарушению социального функционирования и высокому суицидальному риску. Тем не менее о сравнительной эффективности препаратов, используемых в поддерживающей терапии при данном состоянии, мало что известно. Целью данного исследования было изучение влияния конкретных антипсихотиков и антидепрессантов, а также их комбинаций на риск госпитализации в психиатрический стационар среди лиц с ПД в рутинной практике. В исследование были включены лица в возрасте 16–65 лет с впервые установленным диагнозом ПД, данные о которых получены из финского (2000–2018 гг.) и шведского (2006–2021 гг.) национальных регистров стационарной, специализированной амбулаторной помощи, реестров учета пособий по временной нетрудоспособности и инвалидности. В качестве основных изучаемых факторов были приняты определенные антипсихотики и антидепрессанты, основным показателем исхода – госпитализация как маркер тяжелого обострения. Риск госпитализации, ассоциированный с периодами наличия и отсутствия медикаментозной терапии (выраженный в виде скорректированного отношения рисков (adjusted hazard ratio, aHR), оценивался в рамках внутрисубъектного дизайна исследования, где каждый участник являлся своим собственным контролем, а анализ проводился с помощью стратифицированной модели Кокса. Обе национальные когорты были сначала проанализированы по отдельности, а затем совместно с помощью метаанализа с фиксированным эффектом. Финская когорта включала 19 330 человек (средний возраст: 39,8±14,7 года; 57,9 % женщин), а шведская – 13 684 человека (средний возраст: 41,3±14,0 года; 53,5% женщин). Со снижением риска обострения была ассоциирована монотерапия следующими антидепрессантами (в сравнении с отсутствием антидепрессивной терапии): бупропион (aHR=0,73, 95% ДИ: 0,63–0,85), вортиоксетин (aHR=0,78, 95% ДИ: 0,63–0,96) и венлафаксин (aHR=0,92, 95% ДИ: 0,86–0,98). Любой инъекционный антипсихотик пролонгированного действия (ИАПД) (aHR=0,60, 95% ДИ: 0,45–0,80) и клозапин (aHR=0,72, 95% ДИ: 0,57–0,91) также были ассоциированы со снижением риска обострения в сравнении с отсутствием антипсихотической терапии. Среди препаратов, используемых в монотерапии, только вортиоксетин (aHR=0,67, 95% ДИ: 0,47–0,95) и бупропион (aHR=0,71, 95% ДИ: 0,56–0,89) продемонстрировали значительное снижение риска обострения по сравнению с отсутствием как антидепрессанта, так и антипсихотика в схеме лечения. В разведочном анализе комбинаций антидепрессантов и антипсихотиков риск обострения был снижен для комбинации амитриптилина-оланзапина (aHR=0,45, 95% ДИ: 0,28–0,71), сертралина-кветиапина (aHR=0,79, 95% CI: 0,67–0,93) и венлафаксина-кветиапина (aHR=0,82, 95% ДИ: 0,73–0,91) в сравнении с отсутствием терапии антидепрессантами и антипсихотиками. Использование бензодиазепинов и сходных препаратов (aHR=1,29, 95% ДИ: 1,24–1,34) и миртазапина (aHR=1,17, 95% ДИ: 1,07–1,29) было связано с повышенным риском рецидива. Полученные данные свидетельствуют о том, что в поддерживающей терапии ПД бупропион, вортиоксетин, венлафаксин, любые ИАПД, клозапин и лишь некоторые специфические комбинации антидепрессантов и антипсихотиков ассоциированы со снижением риска обострения, что ставит под сомнение текущую рекомендацию руководств по терапии использовать комбинацию антипсихотика и антидепрессанта (без дальнейших уточнений) в качестве стандартного лечения ПД.