Поступило предложение, что "Критерий исключения, связанный с Тяжелой Утратой" (КТУ) при диагностике большой депрессии в DSM-IV, в соответствии с которым признается, что депрессивная симптоматика может считаться нормальной, если она возникает у человека, понесшего в недавнем времени тяжелую утрату, должен быть устранен из DSM-5. Доказательства недостаточной валидности были приведены в двух обзорах 2007 года, целью которых было показать, что связанная с тяжелой утратой депрессия не отличается от любых других депрессий по различным значимым параметрам, а также опубликованы в обзоре 2010 года, освещающем ряд дальнейших исследований. Нами были изучены обзоры 2007 и 2010 годов и дополнительная литература на предмет того, действительно ли результаты исследований выступают в поддержку необоснованности КТУ. Было обнаружено, что: а) исследования, составившие обзор 2007 года, включали группы больных с депрессией, в отношении большинства из которых не применялось исключение по КТУ, что указывает на нерепрезентативность материала для изучения обоснованности КТУ; б) три дополнительных исследования, включенные в обзор 2010 года в качестве подтверждения необходимости ликвидации КТУ, изучали случаи с исключением по КТУ при диагностике, но результаты этих исследований оказались неубедительными; и в) две последние публикации, сравнивавшие риск повторения депрессий в случаях исключения по КТУ и других больших депрессивных расстройств, сви- детельствуют в пользу обоснованности существования КТУ. Нами сделаны выводы о том, что заявленных доказательств необоснованности использования КТУ при диагностике депрессии не существует. Полученные данные на самом деле выступают в пользу подтверждения валидности КТУ и его сохранения в DSM-5, что позволит избегать ложноположительной диагностики. Нами предложен ряд изменений, которые позволят повысить валидность критерия и снизить риск недостаточной диагностики.

В последние годы теория привязанности, которая изначально была сформулирована для описания и объяснения детско-родительской эмоциональной связи, стала применяться при изучении романтических отношений у подростков и взрослых, а также при исследовании психологических процессов, таких как межличностное функционирование, эмоциональная регуляция, совладание со стрессом и психическое здоровье. В этой статье мы предлагаем краткий обзор, посвященный взгляду на психопатологию с точки зрения теории привязанности. После краткого описания основных положений теории привязанности, мы объясняем, как изучение индивидуальных различий типов привязанности у взрослых пересекается с исследованиями в области психопатологии. В частности, мы предлагаем обзор исследований, демонстрирующих, что небезопасный тип привязанности является основным фактором, предрасполагающим к возникновению психических расстройств, а усиление безопасности при реализации привязанности может способствовать ослаблению психопатологических явлений.

Использовавшийся в психиатрии с начала 1980-х годов метод диагностики, в котором оценивается наличие или отсутствие каждого из нескольких сотен симптомов, а затем, при помощи специальных правил, симптомы объединяются для каждого из нескольких сотен расстройств, способствовал достижению больших успехов в исследованиях на протяжении последних 30 лет. Однако его проблемы становятся все более очевидными, особенно в клинической практике. Альтернативным подходом, обеспечивающим удобство практического применения, является метод сопоставления с прототипом. Вместо подсчёта симптомов расстройства и определения, переходят ли они условную границу, задача диагноста в этом случае состоит в том, чтобы измерить степень, в которой статус пациента соответствует краткому описанию расстройства, используя для этого простую пятибалльную шкалу, от 1 (“отсутствие или наличие несущественного совпадения”) до 5 (“очень точное совпадение”). Результатом становится одновременно и дименсиональный диагноз, который оценивает степень, в которой пациент «имеет» расстройство, и категориальный диагноз, где 4 и 5 баллов соответствуют наличию расстройства, а 3 балла указывают на «подпороговые» или «клинически значимые признаки», выраженность которых не достигает степени расстройства. Расстройства и критерии, вплетенные в прототипы, можно идентифицировать эмпирически, так что прототипы одновременно и научно обоснованы, и удобны в клиническом использовании. У диагностики с помощью прототипов есть много преимуществ: она лучше отражает путь естественного выделения новых и сложных стимулов человеком; является полезным, надежным и удобным в ежедневном клиническом применении методом; одновременно обеспечивает дименсиональную и категориальную диагностику, значительно сокращает количество категорий, требуемых для классификации; предполагает клинически более богатую, выведенную эмпирически и более соответствующую культурным особенностям классификацию; уменьшает разрыв между научными критериями и клиническим опытом, позволяя обучающимся клиницистам изучить небольшой набор стандартизированных прототипов и со временем получить более широкое представление о расстройствах на основе своего клинического опыта; может помочь в решении сложного вопроса о связи между психиатрическим диагнозом и функциональными нарушениями.

В настоящее время существуют обзоры контролируемых исследований, в которых доказана эффективность метода индивидуальной поддержки в трудоустройстве и поддержке занятости на местах (ИТП) больных с тяжелыми психическими заболеваниями в Соединенных Штатах Америки, однако применимость этого метода в других странах пока что систематически не оценивалась. Это первый обзор, сравнивающий исследования по данной тематике в США и в других странах. Всего было отобрано 15 рандомизированных исследований по программе ИТП, из них 9 проводились в США и 6 в других странах. В данном обзоре используются сравнительные данные по результатам трудоустройства в конкурентной среде, включающие процент трудоустроенных больных, количество времени затраченного на поиск работы, количество проработанных недель и часов. Мы также учитывали и данные трудоустройства больных в неконкурентной среде, программы удерживания пациента на рабочем месте, результаты работы, не требующей специализации. ИТП программы показывают значительно лучшие результаты по показателям трудоустройства в конкурентной среде, а также большую длительность удержания на работе, чем в группах сравнения. Общий процент трудоустройства по программе ИТП был значительно выше в США, чем в других странах (соответственно 62% и 47%). Стойкий уровень конкурентного трудоустройства, характерный для программы ИТП, говорит о преимуществах этой программы над другими, использовавшимися для сравнения в группе международных исследований, что говорит о том, что ИТП является хорошо доказанной практикой, которую успешно можно переносить в другие условия при этом необходимо точно воспроизводить модели ИТП. Однако необходимы дополнительные исследования для выработки методов международной адаптации данной программы.

Раннее начало биполярного аффективного расстройства (БАР) связывают с неблагоприятным клиническим исходом и высоким риском аффек- тивной патологии среди членов семьи. Нами проведен совокупный анализ данных из 7 клинических центров с целью выявления взаимосвязи между семейным анамнезом, симптоматическими и функциональными показателями болезненности у взрослых с одной стороны и возрастом начала заболевания с другой стороны. Выделено три периода начала заболевания: в детском (<12 лет), подростковом (12-18 лет) и во взрослом (19-55 лет) возрасте. Среди 1665 взрослых пациентов с диагнозом БАР I типа по критериям DSM-IV выявлено следующее распределение по воз- расту начала заболевания: 5 % в детстве, 28 % в подростковом возрасте и 53 % в возрасте 15–25 лет. Группы с началом заболевания в подро- стковом и взрослом периодах не различались по симптоматическим показателям болезненности (число эпизодов в год, процент «болезненных» месяцев в году, коморбидные психически расстройства, частота госпитализаций, попытки суицида) и по семейному анамнезу. Выявлена сле- дующая взаимосвязть между возрастом начала заболевания и благоприятным функциональным исходом (трудоустройство, независимое про- живание, вступление в брак, рождение детей, а также комбинированный показатель, включающий уровень образования): взрослый период > подростковый период > детский период. При начале в детском возрасте (по сравнению с подростковым) отмечаются большая годовая частота эпизодов и большее число коморбидных психических расстройств. Отягощенность семейного анамнеза по аффективным расстройствам имела преобладающее значение при начале в детском возрасте, относительно одинаковое умеренное значение при возрасте начала заболевания от 12 до 40 лет и практически не имела значения при начале в более позднем возрасте. Многомерное моделирование поддерживает гипотезу о том, что отягощенный семейный анамнез и неблагоприятный функциональный (но не симптоматический) исход связаны с более ранним началом заболевания, в частности — с началом в детском возрасте. В исследовании показано, что раннее начало БАР в большей степени связано с небла- гоприятным функциональным исходом, но не с симптоматической болезненностью. Наиболее неблагоприятный клинический исход и наболее отягощенный семейный анамнез связаны с началом БАР в детском возрасте. Ключевые слова: биполярное расстройство, функциональный уровень взрослых, болезненность, возраст начала заболевания, клинический исход.

В данной статье обобщены результаты по Северной Америке, полученные Целевой группой ВПА по Этапам, Трудностям и Ошибкам, которые следует учитывать при организации психиатрической службы в сообществах. Психиатрические службы для сообществ развиваются на протяжении более пятидесяти лет в Соединенных Штатах и Канаде. Соединенные Штаты не только внедрили по всему миру инновации и расходование средств, но еще и предлагают различное качество медицинской помощи; Канада неуклонно развивает единый поход в системе здравоохранения при меньшей стоимости службы. Опыт, полученный в Северной Америке, включает в себя: бригадный подход и другие научно-обоснованные методы, внедрение которых с высокой вероятностью способствует улучшению результатов при ежедневной психиатрической практике; идеологию выздоровления и взаимопомощь между пациентами, хотя это требует дальнейшего изучения; эффективный, но дорогостоящий уход за людьми с серьезными психическими расстройствами, осуществляемый на уровне сообществ.

В статье подводятся итоги о состоянии психиатрических служб в арабских странах. Из 20 стран, о которых удалось собрать информацию, 6 не имеют законодательства о психиатрической помощи, а еще в двух странах нет системы психиатрической помощи. В 3 странах (Ливан, Кувейт и Бахрейн) на 2007 год на 100,000 населения насчитывалось более 30 психиатрических коек, тогда как в 2 других (Судан и Сомали) было менее 5 коек. Наибольшее число психиатров насчитывается в Катаре, Бахрейне и Кувейте, тогда как в следующих 7 странах (Ирак, Ливия, Марокко, Сомали, Судан, Сирия и Йемен) на каждые 100,000 населения приходится всего 0,5 психиатра. Процент, выделяемый на психиатрию из общего бюджета здравоохранения, в странах, о которых такая информация доступна, недостаточен для развития и организации психиатрической помощи. Хотя в последние 10 лет произошли некоторые улучшения, но все также наблюдается нехватка специалистов и уделяется недостаточное внимание проблемам психического здоровья.