Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М.Бехтерева | №3 2023

№3 2023



Научные обзоры

Когнитивное снижение у пациентов с эссенциальным тремором
Ермакова М.М., Залялова З.А
Читать | Скачать PDF | Абстракт
Эссенциальный тремор (ЭТ)-гетерогенное заболевание с высокой частотой распространения и инвалидизации. Традиционно, заболевание считалось доброкачественным с наличием тремора, выраженность которого увеличивается в течение времени наблюдения. Выраженность дрожания широко варьируется от незначительного, не требующего терапии, до инвалидизирующего. Это затрудняет оценку истинной распространенности заболевания. Однако инвалидизация у пациентов с ЭТ может наступать не только в силу выраженности тремора. Недооценённой стороной заболевания, несмотря на многолетнюю историю изучения, остаются немоторные проявления, в том числе когнитивное снижение. Когнитивное снижение при эссенциальном треморе, в сравнении с популяцией, имеет большой риск трансформации в деменцию. У пациентов с ЭТ, в сравнении с остальными когнитивными доменами, преимущественно страдают исполнительные функции. Также характерна низкая осведомленность и обеспокоенность пациентов относительно изменений интеллекта. При исследовании головного мозга с помощью воксельной морфометрии было выявлена гетерогенная группа изменений, противоречащих друг другу. Чаще всего выявляется изменение плотности коры разных отделов головного мозга в сравнении с группой контроля. Наиболее поражаемой областью мозга является преклинье. Это может объяснять исполнительную дисфункцию у пациентов и вероятный нейродегенеративный характер эссенциального тремора. Отсутствие превентивной терапии, высокая частота встречаемости изменений интеллекта выявляет необходимость пристального наблюдения за пациентами.


Функциональная магнитно-резонансная томография покоя при биполярном аффективном расстройстве. Систематизированный обзор
Маркин К.В.
Читать | Скачать PDF | Абстракт
Сложности диагностики биполярного аффективного расстройства (БАР) обуславливают необходимость поиска его возможных маркеров. Функциональная магнитно-резонансная томография покоя (фМРТп) представляет собой перспективный неинвазивный метод, позволяющий уточнить патофизиологические характеристики психических и неврологических заболеваний in vivo. Объем накопленных в мировом научном сообществе данных об изменениях спонтанной активности и функциональной коннективности (ФК) областей головного мозга при БАР требует качественного синтеза для определения спектра нарушений. Проведен систематизированный обзор с целью обобщения изменений, характерных для пациентов с БАР по данным фМРТп. Качественный синтез результатов 9 систематических обзоров и 6 мета-анализов позволил определить изменения спонтанной активности и ФК наиболее характерные для БАР, подтверждая единство функциональных нарушений у пациентов с данным расстройством. При этом маниакальное состояние чаще всего ассоциировано с повышением активности миндалевидного тела и снижением его ФК с лобным отделом, снижением активности поясной коры и повышением её ФК с полосатым телом. Для депрессивной фазы наиболее характерны нарушения ФК внутри сети пассивного режима работы мозга, преимущественно связанные с задней поясной корой. Функциональные изменения при эутимии могут отражать остаточные проявления одной из экзацербационных фаз или могут быть связаны с наличием в анамнезе психотического эпизода. Кроме того, впервые в России проведен сравнительный анализ возможных методов количественного синтеза данных фМРТ.


Транзиторные потери сознания как междисциплинарная проблема диагностики
Петрова Н.Н., Семенова Н.В.
Читать | Скачать PDF | Абстракт
Обзор посвящен вопросам классификации, диагностики и дифференциальной диагностики транзиторных потерь сознания. Описана патофизиология транзиторных потерь сознания. Сделано заключение, что критерии дифференциальной диагностики транзиторных расстройств сознания нуждаются в дальнейшей разработке и валидации. Проблема пароксизмальных расстройств сознания носит междисциплинарный характер и требует объединения усилий врачей разных специальностей для разработки единого алгоритма клинической, лабораторной и инструментальной диагностики, определения тактики ведения и правильной маршрутизации пациентов.



Дискуссионный клуб

Из публикаций трудных лет советской психиатрии (цитаты и комментарии)
Александровский Ю.А.
Читать | Скачать PDF | Абстракт
В статье представлены выдержки из документов прошлого отечественной психиатрии. Их анализ позволяет с помощью первоисточников оценить сложный период середины прошлого столетия в развитии биологической науки, научной и практической психиатрии в нашей стране. Переплетение идеологических, лженаучных, личностно-карьерных интересов в тот период, как и во многих областях науки, отодвигали проблемы творческих научных разработок и создавали для многих профессионалов атмосферу недоверия, подозрительности, дискредитации ведущих специалистов.



Исследования

Динамика психического состояния и уровней пролактина у пациентов с хронической шизофренией в процессе терапии арипипразолом
Горобец Л.Н., Доровских И.В., Литвинов А.В., Буланов В.С., Гамдуллаев С.К., Павлова Т.А.
Читать | Скачать PDF | Абстракт
Несмотря на то, что данные научной литературы демонстрируют взаимосвязь между уровнями пролактина, эффективностью терапии арипипразолом и редукцией негативной симптоматики у больных с шизофренией, многие вопросы, касающиеся этих проблем, остаются дискуссионными. Цель исследования. Изучение динамики клинических и гормональных показателей у больных с хронической шизофренией в процессе терапии арипипразолом. Материалы и методы. Изучено 60 больных шизофренией: 42 мужчины (70%) и 18 женщин (30%), в возрасте от 20 до 65 лет (средний возраст — 52,84±17,40 лет) на стационарном лечении арипипразолом; средняя суточная дозировка –15,33±4,52 мг/сутки. Сравнительный анализ показателей пролактина проводился с учетом следующих факторов: эффективность терапии, возраст, длительность заболевания, выраженность негативной симптоматики (по баллам PANSS). К респондерам относились пациенты с редукцией общего балла по шкале PANSS≥20%. Результаты. Эффективность монотерапии арипипразолом при переключении с предшествующей терапии антипсихотиками у больных с хронической шизофренией отмечена у 71,7% пациентов. Эффективность терапии не зависела от фоновых значений пролактина: при высоких показателях происходит снижение, а при низких — повышение уровня пролактина. В то же время, выявлена определенная закономерность между динамикой показателей по негативной шкале BNSS и уровнем пролактина: при высоких фоновых значениях у респондеров выявлено снижение уровня пролактина на фоне снижения показателей шкалы, а при низких фоновых значениях — повышение уровня гормона. У нонреспондеров — низкие фоновые показатели негативной шкалы и их незначительные изменения в процессе терапии сопровождались повышением уровня пролактина. Полученные данные в отношении пациентов-нонреспондеров, у которых выявлены отрицательные корреляционные связи между уровнем пролактина, возрастом, дозировкой препарата и длительностью заболевания, требуют более внимательного отношения к назначению арипипразола в связи с вероятностью снижения у этих пациентов уровня пролактина до аномально низких значений.


Дименсиональный подход к оценке делирия при COVID-19 у пожилых людей
Пашковский В.Э., Петрова Н.Н., Сивашова М.С., Вукс А.Я., Прокопович Г.А.
Читать | Скачать PDF | Абстракт
Цель исследования — изучение структуры делирия у пациентов пожилого возраста c различным исходом короновирусной инфекции. Материалы и методы. Исследование проводилось на базе госпиталя для ветеранов войн, г. Санкт-Петербург. В исследовании приняло участие 30 больных: 13 мужчин и 17 женщин (медиана возраста Med.70,5, межквартильный диапазон (inter quartile range IQR) 62-83) с установленным клиническим диагнозом: «Новая короновирусная инфекция COVID-19 (ПЦР+), F05.86 другой делирий в связи с другими вирусными и бактериальными нейроинфекциями». Особенности делириозных проявлений изучали с помощью шкалы оценки тяжести делирия (Delirium Rating Scale-Revised-98 (DRS-R-98). Мониторинг текущего физического состояния осуществлялся с помощью Национальной оценки раннего предупреждения (The National Early Warning Score (NEWS2) для COVID — 19. Результаты. Все пациенты имели умеренные и тяжелые нарушения цикла «бодрствование-сон» по шкале DRS-R-98. Кроме того, часто встречались нарушения восприятия и долговременной памяти. Значимая корреляционная связь (p<0,05) выявлена между тяжестью физического состояния и нарушениями цикла сон-бодрствование, лабильностью аффекта, формальными нарушениями мышления, двигательным возбуждением, дезориентировкой. Кроме того, получены значимые корреляционные связи (p<0,05) между симптомами делирия и показателями физического состояния по шкале NEWS2. У пациентов с летальным исходом более выраженные нарушения фиксировались по признакам «сон — бодрствование» (Med.3,0, IQR 2,0-3,0 vs Med.2,0, IQR 2,0 — 3,0, p=0,0327) и «двигательное возбуждение» (Med.2,0, IQR 1,0-2,5 vs Med.1,0, IQR 0,0- 2,0, p=0,441). Логит-регрессионная модель показала, что переменные «частота дыхания», «частота сердечных сокращений и итоговый балл по шкале NEWS2 можно считать предикторами исхода заболевания. Заключение. Делирий — одно из наиболее частых проявлений острой мозговой дисфункции, является серьезным осложнением COID-19 у пациентов, получающих помощь в стационаре, и сильным предиктором неблагоприятного исхода короновирусной инфекции у пациентов старшего возраста


О разработке системной (биопсихосоциальной) модели прогноза при сердечно-сосудистых заболеваниях. Часть 2
Щелкова О.Ю., Яковлева М.В., Еремина Д.А., Шиндриков Р.Ю., Круглова Н.Е., Горбунов И.А., Демченко Е.А.
Читать | Скачать PDF | Абстракт
Авторами предпринята попытка построить, обосновать и верифицировать модель комплексного (медицинского, социального и психологического) прогноза при сердечно-сосудистых заболеваниях, охватывающую аспекты болезни, лечения и жизненного функционирования больных. Для реализации цели был использован междисциплинарный комплекс методов. Исследование включило 437 пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца или хронической сердечной недостаточностью как ишемической, так и неишемической этиологии, которым были определены показания к хирургическому лечению по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» (т. е. пациенты до кардиохирургической операции), а также перенесшие хирургическое вмешательство. В Части 2 статьи представлены результаты 3-х завершающих этапов исследования. Это следующие этапы: 5) Выделенные группы показателей были разбиты на подгруппы: «Факторы актуального состояния» (отражающие актуальное психологическое состояние пациентов, характеризующие когнитивную и эмоционально-аффективную сферы) и «Факторы фона» (отражающие относительно стабильные характеристики болезни, социально-поведенческие и личностные особенности пациентов). 6) Был проведен повторный факторный анализ, в результате которого были получены 11 вторичных факторов: 5 — в группе «Факторы актуального состояния» («Психологическое благополучие», «Качество жизни в условиях кардиологического заболевания», «Снижение невербальных когнитивных функций на фоне тревоги», «Положительное настроение и состояние когнитивных функций», «Состояние мнестической функции») и 6 — в группе «Факторы фона» («Неконструктивное поведение в условиях болезни», «Профессиональные мотивы и тяжесть сердечно-сосудистого заболевания», «Психосоциальные факторы риска ишемической болезни сердца», «Мотивация пациента, напряженность и тяжесть хронической сердечной недостаточности», «Социальная поддержка и жизнестойкость», «Приверженное поведение и рациональность мышления»). 7) С использованием методов математического моделирования и нейронных сетей было определено прогностическое значение вышеперечисленных факторов и построена системная модель прогноза, способная с точностью до 80% предсказывать значение всех факторов «актуального состояния» в любое заданное время (дни после операции). В перспективе планируется построение модели для группы «факторов фона». Выявление прогностически значимых характеристик больных уже на этапе подготовки к кардиохирургическому вмешательству может способствовать оптимизации психологической подготовки к нему пациента, индивидуализации программы послеоперационной реабилитации.



В помощь практикующему врачу

Алгоритм лекарственной терапии посттравматического стрессового расстройства
Васильева А.В., Караваева Т.А., Радионов Д.С.
Читать | Скачать PDF | Абстракт
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) — психическое расстройство, развивающееся вследствие мощного психотравмирующего воздействия угрожающего или катастрофического характера, сопровождающееся экстремальным стрессом, основными клиническими проявлениями выступают повторные переживания элементов травматического события в ситуации «здесь и сейчас» в форме флэшбеков, повторяющихся сновидений и кошмаров, что сопровождается чаще тревогой и паникой, но возможно также гневом, злостью, чувством вины или безнадежности, стремлением избегать внутренние и внешние стимулы, напоминающие или ассоциирующиеся со стрессором. ПТСР имеет тенденцию к формированию личностных нарушений, а также характеризуется высокой распространенностью коморбидной патологии. В последнее время накоплены данные об изменениях в системах нейромедиаторов головного мозга и нейроэндокринных нарушений у пациентов с ПТСР, а также о наличии морфофункциональных, нейровоспалительных и других нейробиологических особенностей. Совершенствование имеющихся и разработка новых алгоритмов лекарственной терапии является важной составляющей помощи, оказываемой пациентам с ПТСР. Несмотря на ведущую роль психотерапии в лечении этого расстройства, профилактики хронизации и рецидивов, для достижения быстрого эффекта и формирования приверженности пациентов к лечению в рамках персонализированного подхода рекомендуется применение психофармакотерапии, эффективность которой должна оцениваться в процессе всего курса терапии.


Опыт использования антипсихотика карипразина при лечении расстройств шизофренического спектра в условиях психиатрического стационара
Лиманкин О.В., Конюшенко К.К., Линова Л.П., Берников М.В., Голосов Е.А., Бугорский А.В.
Читать | Скачать PDF | Абстракт
Целью исследования стала оценка возможности применения препарата карипразин для лечения продуктивных и негативных симптомов при расстройствах шизофренического спектра в условиях стационара. Материалы и методы: Материал исследования составила группа из 35 больных с ведущими продуктивными и негативными симптомами у пациентов с расстройствами шизофренического спектра, находившихся на лечении в условиях психиатрического стационара. Состояние пациентов объективизировалось по шкалам глобального клинического впечатления (Clinical global impression scale, CGI-S и CGI-I) и Шкале оценки позитивных и негативных синдромов (The Positive and Negative Syndrome Scale, PANSS) — на начало исследования и в динамике на 30 и 60 день лечения. Средний балл по шкале PANSS на начало исследования составил 94,45±14,49 балла. После назначения препарата наблюдение за пациентами продолжалось до 60 дней. Полученные результаты: Назначение карипразина проводилось как в качестве препарата первой линии, так и после предшествовавшей терапии. Диапазон доз составлял от 1,5 мг до 6 мг в сутки. У 3 пациентов (8.57%) терапия карипразином была прекращена по причине развития нежелательных явлений или усугубления состояния. У оставшихся 32 пациентов (91.43%) отмечалась положительная динамика. Выводы: исследование показало высокую эффективность карипразина при его назначении для лечения продуктивных и негативных симптомов при расстройствах шизофренического спектра в условиях стационара. У большей части пациентов препарат хорошо переносился.


Плейотропные эффекты Метадоксила в лечении острых и хронических алкогольных интоксикаций
Быков Ю. В., Беккер Р. А.
Читать | Скачать PDF | Абстракт
В настоящей статье представлен обзор современных научных данных, касающихся эффективности и безопасности применения метадоксила на разных этапах лечения алкогольной болезни (при острой алкогольной интоксикации, при алкогольном абстинентном синдроме, в постабстинентном периоде), а также обзор преимуществ применения метадоксила у таких пациентов за счёт оказываемых этим препаратом нейро- и гепатопротективного эффектов. Описан клинический случай из собственной практики авторов, в котором применение метадоксила в составе комплексной терапии способствовало не только стабилизации ремиссии алкогольной зависимости, но и уменьшению проявлений коморбидных психических (обсессивно-компульсивное расстройство) и соматических (алкогольная жировая болезнь печени) заболеваний.



Психиатрическая газета

Почетному доктору Института экспериментальной медицины профессору В.М. Клименко — 80 лет

Читать | Скачать PDF