Практические проблемы психиатрии в первичном звене здравоохранения

3 февраля 2014, 21:27
Иван Мартынихин

 

Свои комментарий к статье в журнале «Социальная и клиническая психиатрия» прислал врач-психиатр Владислав Львович Ларичев, работающий в амбулаторной психиатрической службе Волосовского района Ленинградской области. 

---

 

Каким должен быть врач-психиатр в первичном звене здравоохранения – в поликлинике? Что он должен уметь делать (естественно, и знать)?

Из статьи «Психиатрия в первичном звене здравоохранения: новое решение старой проблемы» следует, что он должен быть ПСИХОТЕРАПЕВТОМ, обладающим совершенными коммуникативными навыками, высококомпетентным в психологии и высокоэтичным  в профессии врача. Одновременно, врач-психиатр в первичном звене здравоохранения (в статье он везде приравнивается к психотерапевту) должен заниматься «решением не столько психотерапевтических, сколько традиционных психиатрических вопросов. Это и диагностика психозов, и проведение биологической терапии, и диагностическое консультирование пациентов, и ведение больных с психоорганическим синдромом, и направление больных на госпитализацию в психиатрические стационары». Ещё забыли вопросы трудовой экспертизы, профессиональной экспертизы по допуску к определённым видам деятельности, судебно-психиатрической экспертизы при курации социально опасных больных, включая находящихся на амбулаторном принудительном лечении, предварительное решение о дееспособности-сделкоспособности пациентов (хотя бы приемлемые консультации родственников и пациентов по этим вопросам). «При этом психиатр, с одной стороны, осуществляет приём и лечение больных с психическими расстройствами (приём проводится непосредственно в общемедицинском учреждении – поликлинике, медсанчасти), а с другой – выступает как обучающий консультант, постоянно взаимодействующий с различными специалистами, способствующий определению особенностей состояния больных и тактики лечебных мероприятий».

«В итоге такого взаимодействия определённую работу по лечению невыраженных психических нарушений начинает проводить врач первичного звена здравоохранения с помощью и под контролем психотерапевта (психиатра)».

«Основной целью работы психотерапевтического (психиатрического) кабинета должно стать активное выявление психических расстройств у больных с соматическими заболеваниями и поддержка участковых терапевтов в процессе ведения таких больных. Необходимо, чтобы помимо традиционного консультирования лиц, страдающих психическими расстройствами, психотерапевт (психиатр) поликлиники активно участвовал в конференциях врачей, клинических разборах, а также осуществлял непосредственную работу, направленную на взаимодействие с участковыми врачами».

«С учётом сказанного, целесообразно, чтобы от четверти до половины рабочего времени психотерапевтов (психиатров), работающих в психотерапевтическом (психиатрическом) кабинете, отводилось именно на деятельность по взаимодействию с участковыми терапевтами и совместную с ними лечебно-профилактическую работу».

Если подытожить статью, то врач-психиатр первичного звена должен быть суперпрофессиональным, и суперуниверсальным в вопросах психиатрии, психологии, психотерапии. Наряду с этим он должен быть с достаточно высоким правовым образованием в своей профессии и хорошо усвоенной врачебной этикой, которую он может объяснять другим, естественно, при этом сам эффективно решать на практике возникающие правовые и этические проблемы в процессе оказания медицинской помощи. Таких врачей в специализированных учреждениях психиатрического профиля найти можно, если немного поискать, так как этим критериям далеко не все врачи-психиатры стационаров отвечают. В первичном звене оказания психиатрической помощи врачей-психиатров (психотерапевтов) у нас в стране (очередная цитата из статьи), в 2006 году было «3,3 тысячи человек», (2,36 на 100 тыс. населения) и, сформулировано очень мягко (политкорректно), «характер подготовки этих специалистов, в том числе психотерапевтов, оставляет желать лучшего».

 

Теперь практика. Моя личная практика. Я лично, по рождению, психиатр, так как, поступая в своё время в медицинский институт в 1979 году, я уже намерен был стать психиатром. Естественно, что весь период учёбы в мединституте я много времени уделял изучению психиатрии. При выпуске из института на волне Горбачёвской «всенародной борьбы с пьянством и алкоголизмом» я попал в наркологию и основательно её изучил и поработал в этой отрасли психиатрии. После прекращения этой «всенародной борьбы» после 1991 года, я вернулся в психиатрию и до сих пор в ней работаю. В стационарах долго работал, и в амбулатории тоже много лет работал, поэтому прекрасно знаю и стационарную и амбулаторную психиатрию. Параллельно своей основной работе последние семь лет пишу судебно-экспертные заключения (претензий к их качеству пока не получал).

Со всем, что перечислено в статье, чем должен заниматься врач-психиатр первичного звена здравоохранения, я согласен (и кое-что ещё добавил, так как на практике этим занимаюсь). Моя работа меня полностью удовлетворяет, я даже не называл бы это «работой», я просто живу в ней, и мне это нравится. Вижу все проблемы (очень много проблем) и пациентов, и врачей, и администрации. К сожалению, не могу всем помочь – времени не хватает и, банально, физических и душевных сил.

Вероятно, исходя из обозначенных в статье задач, стоящих перед психиатрической помощью в системе здравоохранения страны, были написан и утвержден «Порядок оказания психиатрической помощи» (Приказ МЗ №566н). На основании этих «Порядков» я посчитал, какие штаты специалистов должны обеспечивать потребность населения в психиатрической помощи конкретно в моём районе.

 

Анализ психиатрической помощи в Волосовском районе Ленинградской области.

 

Кадровое обеспечение

Численность населения в Волосовском районе в 2012 году:

• Взрослое (18 лет и старше) – 39959 человек
• Дети и подростки  (0 – 17 лет) – 8259 человек
• Всего – 48218 человек

 

Согласно Приложению №5 Приказа МЗ №566н от 17.05.2012 года, соответственно имеющемуся в Волосовском районе взрослому населению в штате кабинета участкового врача-психиатра должны быть:

• Врач-психиатр (взросл.) 1,0 ст.;
• Медицинская сестра 1,0 ст.;
• Санитар 0,5 ст.;
• Медицинский психолог 0,5 ст.;
• Социальный работник 1,0 ст.

В наличии имеются 1 ставка врача-психиатра  участкового и 1 ставка медсестры.

Психолог и социальный работник отсутствуют, поэтому взрослое население не имеет доступа к своевременной и качественной помощи в области:

• разработки и реализации программ медико-социальной реабилитации;
• в решении медико-социальных проблем;
• в привлечении семей пациентов к реализации индивидуальных программ медико-социальной реабилитации;
• в содействии в трудовом устройстве лиц, страдающих психическими расстройствами;
• в решении вопросов опёки;
• в консультациях по вопросам реализации прав и законных интересов лиц, страдающих психическими расстройствами;
• в решении вопросов медико-социально-бытового устройства инвалидов и престарелых, страдающих психическими расстройствами (среди престарелых практически все страдают психическими расстройствами);
• в организации обучения инвалидов, страдающих психическими расстройствами;
• в организации психиатрической экспертизы (приходится направлять пациентов в СПб в Ленинградский областной психоневрологический диспансер (ЛОПНД) на обследование к психологу; проблематично организовать комиссионное освидетельствование психиатрами).

 

В психиатрическом кабинете на активном диспансерном наблюдении (АДН) находятся 28 социально опасных больных, из них на амбулаторном принудительном наблюдении и лечении (АПНЛ) – 14 больных. Согласно Приложению №5 Приказа МЗ №566н, на указанное количество больных в штате кабинета для активного диспансерного наблюдения и проведения амбулаторного принудительного лечения должны быть:

• Врач-психиатр 0,25 ст.;
• Медицинская сестра 0,5 ст.;
• Медицинский психолог 0,5 ст.;
• Специалист по социальной работе 0,25 ст.;
• Социальный работник 0,5ст.

В связи с полным отсутствием штатного обеспечения, имеются большие проблемы со своевременным и качественным оказанием помощи этой категории больных. Для многих больных нет возможности добиться своевременности в выполнении сроков диспансерного наблюдения, так как для этого часто необходимо написание официальных заявлений в органы правопорядка, что требует времени. Представляется большой проблемой проведение комиссионного освидетельствования больных врачами-психиатрами, что препятствует своевременному обращению в судебные и правоохранительные органы для решения юридических вопросов при проведении принудительного лечения.

Из областных психиатрических больниц в последние годы стали выписывать больных на АПНЛ, которые по своему психическому состоянию не способны к самостоятельной организации своей жизни и не имеют адекватных родственников, которые могли бы оказать им в этом действенную помощь. Это результаты борьбы в стационаре с хронизацией больных, за которую лечащих врачей стационара могут (при желании главного врача) наказать лишением какой-нибудь премиальной выплаты. Психиатрический кабинет при полном отсутствии штатов для курации социально опасных больных не может оказывать таким больным полноценной и своевременной помощи. Больные из-за отсутствия критики, из-за отсутствия адекватных родственников, уклоняются от посещения кабинета, теряют инвалидность (источник средств к существованию), часто теряют документы, легко лишаются жилья из-за мошенников, ведут асоциальный образ жизни, совершают вновь противоправные действия (опасны для окружающих), подвергают реальной опасности свою собственную жизнь (их самих могут просто убить).

Например, больного Е. после неоднократных обращений в суд по поводу изменения формы принудительного лечения на стационарную, в связи с его «мелкими» противоправными деяниями (вымогал деньги у кассиров в магазине и у случайных прохожих, залезал в чужие квартиры т.к. элементарно - «кушать хочется»), после неоднократных переписываний для суда медицинских заключений (хорошо, что имею квалификацию судебного психиатра-эксперта), удалось поместить в стационар и уговорить врачей стационара больше его не выписывать, а оформлять в ПНИ. А вот больной Ф., попробовав 1,5 года пожить самостоятельно, всё-таки в этот Новый год, будучи в алкогольном опьянении, разодрался с собутыльником и нечаянно его убил.

Со следующего года, если в штате психиатрического кабинета не будет положенного, согласно Приказа МЗ РФ, штатного и финансового обеспечения работы по АДН и АПНЛ, то никто никакого юридического права требовать её выполнения от участкового врача-психиатра иметь не будет. И этой работы в необходимом объёме в настоящее время не делается.

 

Согласно пунктам 4 и 5 приложения №2 Приказа МЗ №566н, на имеющееся в Волосовском районе количество детей и подростков в штатном расписании должна быть предусмотрена 0,5 ст. врача-психиатра детского и подросткового участкового и, соответственно ставке врача, ставки медсестёр (0,5 ст.), социальных работников (0,5 ст.) и в половинном размере медицинского психолога (0,25 ст.) и санитара (0,25 ст.).

В настоящее время имеется только 0,5 ставки врача, поэтому дети и подростки с психическими расстройствами лишены доступа к своевременной, качественной и в полном объёме помощи:

• в разработке и реализации программ медико-социальной реабилитации;
• в решении медико-социальных проблем;
• в привлечении семей пациентов к реализации индивидуальных программ медико-социальной реабилитации;
• в решении вопросов опёки;
• в консультациях по вопросам реализации прав и законных интересов детей и подростков, страдающих психическими расстройствами;
• в решении вопросов медико-социально-бытового устройства детей, оставшихся без попечения родителей;
• в организации обучения несовершеннолетних, страдающих психическими расстройствами;
• в организации психиатрической экспертизы (МСЭ) (приходится направлять пациентов в СПб в ЛОПНД на обследование к психологу; проблематично организовать комиссионное освидетельствование психиатрами).

Очень слабо осуществляется взаимодействие с другими органами системы профилактики безнадзорности и правонарушений среди несовершеннолетних (образовательными учреждениями, полицией, социальной службой, комиссией по делам несовершеннолетних и защите их прав, органом опёки и попечительства, досуговыми учреждениями), просто – нет времени.

 

За 9 месяцев работы в психиатрическом кабинете зарегистрировано (вместе с детьми) 76 больных с невротическими расстройствами. Из них 45 человека обратились впервые. Также, большинство больных с органическими непсихотическими расстройствами (зарегистрировано 262 человека, из них впервые – 117 человек) и часть больных с психотическими расстройствами нуждаются в психотерапевтической помощи.

 

Согласно Приложению №5 Приказа МЗ №566н, в штате психотерапевтического кабинета в Волосовском районе должны быть:

• Врач-психотерапевт для работы со взрослыми 1,5 ст.;
• Врач-психотерапевт для работы с детьми 0,5 ст.;
• Медицинская сестра 2,0 ст.;
• Медицинский психолог 2,0 ст.;
• Специалист по социальной работе 1,0 ст.;
• Социальный работник 2,0ст.;
• Санитар 0,5 ст.

В Волосовском районе оказание психотерапевтической помощи вообще не запланировано, поэтому нуждающиеся в ней больные лишены своевременной и в полном объёме медицинской помощи данного вида. То есть, им недоступны:

• консультативно-диагностическая работа и отбор для лечения с непсихотическими психическими расстройствами, расстройствами адаптации, психическими заболеваниями в стадии ремиссии;
• психотерапия, в том числе в индивидуальной, семейной и групповой формах в сочетании с фармакотерапией и другими видами лечения;
• получение консультативной помощи при обращении пациентов к врачам, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, по выявлению, диагностике и лечению непсихотических психических расстройств;
• направление пациентов со значительной выраженностью непсихотических психических расстройств или при наличии психотических нарушений в медицинские организации (подразделения), оказывающие специализированную психиатрическую помощь;
• проведение экспертизы временной нетрудоспособности.

 

В связи с кадровым дефицитом (отсутствием психотерапевтов, психологов, социальных работников), отсутствует и полноценное ведение учётной и отчётной документации, предоставление отчётов о деятельности в установленном порядке, сбор данных для регистров, ведение которых предусмотрено законодательством по этим направлениям.

Не в полной мере осуществляется проведение психообразовательных программ в целях повышения знаний и совершенствования навыков врачей, среднего медицинского и иного персонала, а также педагогов, родителей и опекунов детей и подростков.

 

В Волосовском районе имеется учебно-воспитательное учреждение – «Волосовская специальная коррекционная школа-интернат для детей с умственной отсталостью» (д.Худанки), в котором воспитываются более ста детей.

Согласно пункта 10 приложения №2 Приказа МЗ №566н, в штатном расписании должна быть предусмотрена 1,0 ст. врача-психиатра детского и подросткового для оказания помощи учащимся учреждений для детей с задержкой психического развития, умственной отсталостью, специальных учебно-воспитательных учреждений, специальных профессионально- технических училищ.

В Волосовском районе данная ставка врача-психиатра не предусмотрена.

 

Всего в Волосовском районе в соответствие с Приказом МЗ №566н от 17.05.2012 года, без учёта потребности населения в психиатрической помощи в условиях дневного стационара, без психосоматического отделения и без отделения интенсивной терапии для психических больных, должно быть запланировано ставок для оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения:

• Врач-психиатр участковый (взрослый) – 1,0 ст.
• Врач-психиатр участковый (детский-подростковый) – 0,5 ст.
• Врач-психиатр коррекциооной школы – 1,0 ст.
• Врач-психиатр по АДН и АПНЛ – 0,25 ст.
• Врач-психотерапевт (взрослый) – 1,5 ст.
• Врач-психотерапевт (детский-подростковый) – 0,5 ст.

Всего врачебных ставок – 4,75

Всего ставок медицинской сестры – 4,0 ст.

Всего ставок специалиста по социальной работе – 1,25 ст.

Всего ставок социального работника – 4,0 ст.

Всего ставок медицинского психолога – 3,25 ст.

Всего ставок санитара – 1,25 ст.

 

В настоящее время в Волосовском районе имеется только:

• 1,0 ст. врача-психиатра участкового,
• 0,5 ст. врача-психиатра участкового детского и подросткового
• 1,0 ст. медсестры психиатрического кабинета.

То есть, 2 человека, занимая 2,5 ставки, пытаются удовлетворить потребность населения Волосовского района в психиатрической помощи, которую должны оказывать 10-12 специалистов на 17,25 ставках финансирования.

 

В Волосовском районе кроме обычного населения в психиатрической помощи нуждаются ещё обитатели психоневрологического интерната (примерно 150 человек), где есть ставка врача, но отсутствует физически врач-психиатр, поэтому эпизодическую помощь этим гражданам России приходится оказывать мне – участковому психиатру: проводить диагностику, назначать лечение, направлять в ПБ и на МСЭ. Я на конференции недавно услышал от работников ПНИ, что сейчас меняется законодательство в отношении этих учреждений. ПНИ будут официально признаны только «местом проживания», а все медицинские функции и должности будут вынесены в первичную медицинскую сферу. Это всё правильно, только тогда надо в «Порядках» предусмотреть ещё ставку для работы с этим контингентом (как для коррекционной школы-интернат).

Также в Волосовском районе имеется «колония-поселение» УФСИН. Там тоже предусмотрены какие-то медицинские штаты. У них есть нужда в психиатрической помощи, меня туда приглашают работать по совместительству, но у меня уже чисто физически нет возможности им помочь. Раза три-четыре в год только там бываю. Но было несколько случаев острых психозов, когда приходилось оперативно работать.

Также в Волосовском районе имеется при Управлении образования Психолого-медико-педагогическая комиссия, где предусмотрено 0,5 ст. врача-психиатра. Я ещё там работаю 1 раз в неделю.

То есть, кроме 4,75 врачебных ставок, предусмотренных «Порядками», должно ещё быть 2 – 2,5 ставки врача на Волосовский район Ленинградской области.

Итого: 7 – 7,25 ставок врачей, а я работаю один!

 

В соответствие с приказом МЗ №566, всё штатное расписание формируется по инициативе психиатрического диспансера. Главный врач Волосовской ЦРБ в связи с этим сказал, «будет распоряжение Комитета по здравоохранению Ленинградской области, будут и ставки». А будет ли такое распоряжение, зависит от инициативы руководителей областной психиатрической службы. Если ничего реально не изменится, то получится, что МЗ выпустил очередную пустую бумажку под названием «Приказ».

 

При планировании выполнения нормативов по приёму для взрослого и детского контингента, производились следующие расчёты.

Согласно календаря учёта рабочего времени, при пятидневной рабочей неделе, всего рабочих дней в году 251. Учитывая рабочие дни, в которые врач-психиатр был на областных конференциях, на учёбе и в отпуске, реально рабочих дней остаётся примерно 200. Разделив норматив по приёму для взрослых на это количество реальных рабочих дней, получаем примерно 15-16 человек в день. Как показывает практическая работа по приёму, в день примерно половина из этого числа обращаются по поводу заболевания.

Для детей при планировании приёма на один рабочий день на 1 ставку получается немного меньше, примерно 14 человек в день (на полставки – 7 человек), и, как и у взрослых, на практике получается, что по поводу заболевания обращаются примерно половина из них.

 

При полноценной штатной укомплектованности амбулаторной службы, качественная и в полном объёме психологическая, психотерапевтическая и социальная помощь будут способствовать увеличению количества обратившихся за этой помощью. При этом, когда врач-психиатр не теряет времени на попытки оказания, не положенной ему по статусу, социальной, психологической, психотерапевтической помощи,  на переписку с правоохранительными органами, на переговоры и согласования с органами социальной защиты, образования, опёки и попечительства, выполнение норматива по приёму не составит никакой проблемы. (Норматив приёма на 1,0 ставку взрослого населения в Ленинградской области = 3078 человек в год; детско-подросткового населения в год = 2855 человек).

Всё это повлечёт за собой увеличение показателя здоровья населения, снижения инвалидизации и её эффективного преодоления. Улучшение качества жизни населения.

 

Финансовое обеспечение первичной психиатрической помощи на практике в конкретном Волосовском районе Ленинградской области.

Благодаря большому опыту работы в сфере психиатрической помощи, у меня получается сделать достаточно много работы с достаточно высоким эффектом, чтобы главного врача не беспокоили жалобы пациентов и их родственников на психиатрическую помощь в районе. Этот критерий для администрации всегда важен. Второй – выполнение норматива по количеству принятых. ВСЁ! Сам я прекрасно вижу и знаю, где психиатрическая помощь могла бы быть более эффективной (об этом и обсуждаемая статья).

Моя базовая ставка врача-психиатра – 13020 руб. Как она получилась, я признаться, не имею представления. К ней у меня ежемесячно должны начислять «президентскую надбавку» как узкому специалисту – 5000 руб. Но её то начисляют, то «забывают» начислить, то начисляют в каком-то непонятно почему уменьшенном на 2-3 тыс.руб. размере. Ещё к моей базовой ставке доплачивают 20% «за вредность» и 2-3 тыс.руб. за платные медосмотры.

Работаю ещё на 0,5 ст. детского психиатра.

В среднем в месяц ЦРБ выплачивает мне 34898 руб. (на руки).

Медсестра у меня работает на 1,0 ст. взрослой, за детство ей платят РЗО (расширение зоны обслуживания, когда уже не выплачивают «президентскую надбавку»). Но она пенсионер, поэтому не сильно рвётся заработать на рабочем месте, ей видимо хватает зарплаты.

Кроме зарплаты в ЦРБ я совмещаю ещё работу психиатром в Психолого-медико-педагогической комиссии – ещё 6,1 тыс. и в коррекционной школе-интернате – ещё 7,5 тыс.руб.

Ещё в прошлом году я занимался психиатрией со студентами медицинского училища и читал лекции медсёстрам на цикле повышения квалификации. Там тоже сколько-то заплатили, но я точно не знаю сколько.

 

Много это или мало? Я не знаю. Мне хватает. Половину своих доходов я инвестирую в своих троих детей. Дочь в прошлом году начала самостоятельно работать врачом-психиатром, младший сын ещё студент третьего курса. Старший уже давно самостоятельно работает в торговле.

Если в районе буду работать не я один, а хотя бы ещё несколько специалистов, то мы могли бы все проблемы с психиатрической помощью в районе решить. Но кто в этом заинтересован (теоретически – статьи писать), кроме приближённых к Минздраву московских психиатров из НИИ и ГНЦ?

Сейчас бюджет на зарплату мне и медсестре тратит тысяч 75-80 в месяц. На накладные расходы и бесплатные для пациентов медикаменты ещё тысяч 100-150 в год (точных цифр я не знаю, никто мне их не даст в бухгалтерии). Вот и всё. Приблизительно 0,9-1 мил. рублей в год. Чтобы выполнить в необходимом объёме психиатрическую помощь в первичном звене, как пишут в статье психиатры-учёные и зафиксировано в «Порядках», надо затратить, минимум, в 10 раз больше на один только Волосовский район.

 

Отступление на тему качества судебно-психиатрической экспертной работы в России.

В апреле 2013 года я участвовал в большой всероссийской конференции судебных-психиатров, которая проходила в Санкт-Петербурге. И там ведущие специалисты ГНЦ ССП им. П.П.Сербского поднимали ставший уже традиционным вопрос о качестве заключений по судебно-психиатрическим экспертизам.

Эта деятельность – судебный психиатр-эксперт, доступна только высококлассным, эксклюзивным специалистам, которых надо специально выискивать среди общей массы психиатров, специально способствовать их профессиональному росту, специально сохранять их (особо поддерживать финансово и защищать социально), так как это «золотой запас» интеллектуальных психиатрических сил страны. Их всего-то есть 3-4 сотни на всю страну. Их надо знать в лицо. Но, к сожалению, представители ГНЦ ССП Сербского на конференции не знали даже сколько в стране вообще судебных-психиатров. Один из них сказал – 1200 человек. По официальным данным минздрава, в 2012 году на всю страну было 636 судебных психиатра (в Ленинградской области всего 4).

Я занимаюсь судебной психиатрией последние 7 лет, большую часть, как совместитель. У меня вроде бы неплохо получается делать судебно-психиатрические экспертизы и писать по ним достаточно качественные заключения. Руководитель амбулаторной СПЭ приглашала меня работать на полную ставку. Но это означает, что я должен переехать на жительство в СПб, так как в районе мне никто жилья не оставит, если я прекращу там работать. Это означает, что я буду зарабатывать только тысяч 30-35 р. в месяц при самом благоприятном раскладе, т.е., потеряю 20 тыс. из своих нынешних доходов. Из этих 35 тысяч я должен потратить на проживание в СПб половину, чтобы жить примерно как гастарбайтер из Таджикистана, который подметает Невский проспект. Детям своим я уже ничем помогать не смогу и благотворительностью заниматься тоже будет проблематично. Я предложил на конференции представителям из ГНЦ ССП Сербского, сделайте так, чтобы мне платили достойно, хотя бы тысяч 50 в месяц, и у вас будет высококлассный судебный психиатр. Но, решать такие вопросы работникам ГНЦ ССП Сербского видимо не под силу, поэтому они и дальше будут каждый год на разных конференциях и форумах судебных психиатров трепать традиционную тему о «низком качестве судебно-психиатрических заключений» и, удовлетворённые «честно отработанной зарплатой (выполненным долгом администратора)», забывать этот вопрос до  очередного форума.

Я как-то попытался в свой отпуск поработать в СПЭ на полную катушку. За месяц написал 40 экспертиз – это норма на 2,0 ставки. За 20 экспертиз мне заплатили обычную зарплату, а за сверхнормативные 20, которые я усиленно писал в свои выходные и по вечерам, в 2 раза меньше. Бухгалтерия потом с простодушным видом объясняла, что они «не могут» по-другому платить, какие-то у них «Положения и нормативы» не позволяют это делать. Ну правильно, бухгалтерии же глубоко безразличны вопросы дефицита судебных психиатров и тем более какое-то «качество» заключений СПЭ. 

 

Врач-психиатр    Ларичев Владислав Львович.   31.01.2014 г.

Вложения:

Слайд17.PNG (54.24 kb.)

Тэги:

организация психиатрической помощи (89) выгорание (2) профессиональное выгорание (3) амбулаторная помощь (4) СПЭ (11)