Место клинического суждения в диагностике психических расстройств

Редакторское вступление и статьи из рубрики “Перспектива” второго в 2013 году выпуска журнала WPA “Всемирная психиатрия”, перевод которого на русский язык недавно был опубликован на сайте РОП, посвящены месту клинического суждения в современной психиатрии. Речь в первую очередь о возможности сочетания клинического суждения и операциональной диагностики в современных диагностических системах.

Под клиническим суждением подразумевают более сложное и многомерное суждение о клинике психического расстройства, чем те суждения, которые можно получить руководствуясь лишь тем перечнем критериев, которые даются в МКБ-10 и DSM.

Можно говорить (во всяком случае, это в той или иной степени постулируется в работах отечественных клинически ориентированных психиатров), что между операциональными критериями и клиническим суждением соотношение такое же, как между понятиями рассудка и разума в философии, как между классической (формальной) и неклассической логикой, как между мышлением, как психическим процессом, и интеллектом в психологии.

Однако, несмотря на такое казалось бы иерархически более высшее положение клинического суждения, возможность его применения в клинической работе на протяжении последних десятилетий развития мировой психиатрии подвергается сомнению из-за субъективности оценок и возможного влияния разного рода когнитивных ошибок. Хорошим обзором в этом аспекте является публикация Howard N. Garb “Когнитивные и социальные факторы, влияющие на клинические суждения в практике психиатра” в выпуске Всемирной психиатрии, о котором идет речь. Не менее интересный обзор это же проблемы на русском языке был уже прежде опубликован А.Е.Табачниковым с коллегами. 

В течение последних 30 лет в новейших диагностических систематиках пытались максимально элиминировать роль клинического суждения в диагностике психических расстройств, однако, как указывает в своем редакторском слове Марио Мей в диагностических критериях депрессии в DSM-5 все-таки отчасти вернулись к использованию клинического суждения (хотя споры об этом не утихали на протяжении всех лет подготовки последнего пересмотра DSM) и что “можно с уверенностью сказать, что этот новый акцент на клиническом суждении будет приветствоваться многими клиницистами всего мира как важное признание ограниченности операционального подхода, который, возможно, «не отражает сложный мыслительный процесс, лежащий в основе принятия решений в психиатрической практике»”.

Безусловно, использование перечней критериев вместо клинических суждений упрощает клиническую картину, лишает её ряда важных, но не всегда эксплицитных характеристик (об эксплицитных и имплицитных знаниях врача уже немного упоминалось на нашем сайте в контексте медицинского образования). Представители клинико-нозологической школы и «феноменологического» направления диагностики упрекают операциональный подход в отсутствии рассмотрения иерархии и совместной динамики признаков, качественных оценок, упущении «феноменологической пропасти» между внешне схожими, но имеющими разную природу состояниями и пр.

Однако получается, что остается лишь два альтернативных пути совершенствования диагностики, каждый из которых имеет свои недостатки:

1) Сочетание операционального подхода и клинического суждения, но такой путь может способствовать увеличению субъективности диагностики и увеличению роли когнитивных ошибок. На практике полностью исключить влияние клинического суждения, конечно, невозможно, как бы это не постулировалось в диагностических систематиках. Однако операциональные критерии появились, именно как средство борьбы с субъективностью клинических оценок (вспомним обстоятельства, предшествовавшие появлению DSM-III, например, "эксперимент Розенхана" и популярность фильма "Пролетая над гнездом кукушки"), поэтому возвращение к использованию клинического суждения в DSM-5, как отмечает Марио Мей, действительно, многими воспринимается, как шаг назад.

2) Увеличение числа критериев в эксплицитных диагностических перечнях с целью более точного описания клиники (тем самым сделать более гомогенными группы больных с одним диагнозом и более валидной саму диагностику). Но, кроме риска возникновения большего числа внутренних противоречий в таких перечнях, сам процесс сверки значительного числа критериев сделается совершенно невыполнимым на практике. Иллюстрация этому есть уже сейчас: наличие целого ряда диагностических инструментов, которые позволяют сделать полную проверку всех тех пунктов, которые сейчас имеются в МКБ и/или DSM (например, инструменты PSE, SCAN, CIDI, MINI, SCID и пр.), однако эти инструменты используются для верификации диагноза только в научных исследованиях. В практической же работе врачи предпочитают использовать разного рода «эвристики» и приблизительные оценки для сокращения времени диагностики и, по сути, полную сверку критериев не проводят (это отмечалось, например, в проектах диагностических классификаций, основанных на сравнении с прототипами).

Большое значение для обсуждения вопросов достоверности клинических суждений имеют результаты современных когнитивных исследований принятия решений человеком, о которых будет рассказано в одном из будущих сообщений на нашем сайте.

Когнитивные ошибки при диагностике психических расстройств.pdf (183.79 kb.)
Слайд1.PNG (53.64 kb.)

школа (42) WPA (46) первый психотический эпизод (37) классификация (31) диагностика (57) семейные воздействия (1) клиника первого эпизода. (1) МКБ (33) DSM (28) клиническое суждение (1) операциональный подход (1) эвристики (1) когнитивные ошибки (1) СМУ РОП (100)