Новости
Критика утвержденных Минздравом стандартов медицинской помощи
Содержание утвержденных Министерством Здравоохранения стандартов медицинской помощи при психических расстройствах вызывает множество вопросов, критика этих стандартов уже звучала на нашем сайте. Однако впервые в адрес РОП поступил действительно подробный и убедительный анализ соответствующих стандартов. Его подготовили наши коллеги из Удмуртии.
Сами тексты стандартов Вы найдете здесь. В этой теме размещены предложения по внесению измерений в тексты стандартов от экспертной комиссии по разработке стандартов при главном внештатном специалисте-психиатре Минздрава
Бюджетное учреждение здравоохранения и судебно-психиатрических экспертиз УР
«Республиканская клиническая психиатрическая больница
Министерства здравоохранения Удмуртской Республики»
Нами были проанализированы следующие Приказы Минздрава, утверждающие Стандарты оказания психиатрической помощи:
|
№ |
Приказ Минздрава России |
|
1 |
«Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при умственной отсталости в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета)» |
|
2 |
«Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при умственной отсталости» |
|
3 |
«Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при расстройствах личности и поведения в зрелом возрасте в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета)» |
|
4 |
«Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при специфических расстройствах личности» |
|
5 |
«Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при маниакальном эпизоде в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета)» |
|
6 |
«Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при маниакальных эпизодах, мании без психотических симптомов» |
|
7 |
«Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при депрессиях (ремиссии) в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета)» |
|
8 |
«Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при депрессии (рецидив) в стационарных условиях» |
|
9 |
«Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при депрессиях легкой и средней степени тяжести и смешанном тревожном и депрессивном расстройстве в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета)» |
|
10 |
«Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при расстройствах половой идентификации в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета)» |
|
11 |
«Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при шизофрении, острой (подострой) фазе, с резистентностью, интолерантностью к терапии» |
|
12 |
«Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при болезни Альцгеймера в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета)» |
|
13 |
«Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при органических, включая симптоматические, психических расстройствах, деменции при других болезнях, классифицированных в других рубриках (амбулаторная помощь)» |
|
14 |
«Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при органических, включая симптоматические, психических расстройствах, депрессивных и тревожных расстройствах в связи с эпилепсией» |
|
15 |
«Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при органических, включая симптоматические, психических расстройствах, депрессивных и тревожных расстройствах в связи с эпилепсией» |
|
16 |
«Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при органических, включая симптоматические, психических расстройствах, деменции в связи с эпилепсией в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета)» |
|
17 |
«Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при органических, включая симптоматические, психических расстройствах, деменции в связи с эпилепсией» |
|
18 |
«Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при органических, включая симптоматические, психических расстройствах, психозах в связи с эпилепсией в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета)» |
|
19 |
«Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройствах, генерализованном тревожном расстройстве в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета)» |
|
20 |
«Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройствах, генерализованном тревожном расстройстве» |
|
21 |
«Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройствах, посттравматическом стрессовом расстройстве в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета)» |
|
22 |
«Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройствах, посттравматическом стрессовом расстройстве» |
|
23 |
«Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройствах, социальных фобиях в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета)» |
|
24 |
«Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройствах, социальных фобиях» |
|
25 |
«Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройствах, паническом расстройстве, агорафобии в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета)» |
|
26 |
«Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройствах, паническом расстройстве, агорафобии» |
При исследовании указанных нормативных документов нами были выявлены следующие проблемы, препятствующие выполнению указанных Стандартов:
1. Отсутствие необходимого оборудования во многих психиатрических больницах: компьютерных и магнитно-резонансных томографов (Стандарты №№ 11, 12, 13, 17), тест-систем на определение уровня пролактина и лития крови (Стандарты №№ 4, 5, 6, 8, 9, 11, 15), аппаратуры для проведения плазмофереза (Стандарт № 11), диагностического оборудования для определения маркеров вирусов гепатитов и ВИЧ (Стандарты №№ 2, 11), оборудования для цветоимпульсной терапии (Стандарт № 8). В части случаев, Порядками оказания психиатрической помощи не предусмотрено наличие указанного оборудования в психоневрологических учреждениях.
2. Отсутствие в штате психоневрологических учреждений врачей-специалистов, консультации которых предусмотрены Стандартами (так же не предусмотрены Порядками): врача-генетика (Стандарты №№ 1, 2), врача-сексолога (Стандарт № 10), врача-эндокринолога (Стандарт № 10)
3. Стандартами (№№ 1, 2 не предусмотрено какого-либо лечения), в свою очередь назначение гормональной терапии, предусмотренной Стандартом 10, не является компетенцией врача-психиатра.
4. Несоответствие предусмотренной формы оказания помощи фактическим требованиям клинических ситуаций (плановая помощь предусмотренная Стандартами при необходимости оказания неотложной и наоборот): Стандарты №№ 4, 6, 8, 11)
5. Нерациональность 100% осмотра физиотерапевтом в связи с единственной, предусмотренной Стандартом физиопроцедуры (электросон): Стандарты №№ 21, 22, 26) и наоборот, при наличии диапазона физиопроцедур в Стандарте — не предусмотрены консультации врача-физиотерапевта: Стандарты №№ 12, 17)
6. Рассогласование между назначением препаратов лития и исследованием крови на литий: Стандарт № 4 (предусмотрено назначение лития, но не предусмотрено исследование крови на литий), Стандарт № 5 (Не предусмотрено назначение препаратов лития при обязательном исследовании крови на литий), Стандарт № 6 (Назначение лития карбоната рекомендуется в 30% случаев тогда как исследование крови на литий лишь в 5% случаев), Стандарт № 11 — то же.
7. Несоответствие частоты повторных осмотров врачом-психиатром в амбулаторных условиях фактической необходимости — при30-дневном курсе лечения Стандартами предусмотрен
8. Нерациональность назначения парентерального введения лекарственных препаратов в амбулаторно-поликлинических условиях с 50% (100%) частотой и указанной кратностью при отсутствии в Стандарте препаратов для парентерального введения (Стандарты №№ 3, 12, 13, 18, 19, 23). При этом Стандартом 24 (лечение невротических расстройств в условиях стационара) не предусмотрено внутривенное введение лекарственных препаратов.
9. Прием врача функциональной диагностики первичный: нет необходимости предоставления данной услуги в 100% случаев, поскольку методы функциональной диагностики предусмотрены в значительно меньшем объеме —
10. Расшифровка, описание и интерпретация ЭКГ: нет необходимости предоставления данной услуги в 100% случаев, т.к. регистрация ЭКГ предусматривается соответствующим стандартом в значительно меньшем числе случаев —
11. Описание и интерпретация рентгенографических изображений нет необходимости предоставления данной услуги в 100% случаев, т.к. рентгенография черепа предусмотрена стандартом в значительно меньшем числе случаев10-50%, (Стандарты №№ 2, 4, 11, 12, 17)
12. Психологическая адаптация: отсутствует методология оказания данной медицинской услуги (Стандарты №№ 3, 4, 6, 7, 9, 11, 12, 15, 17, 19, 20, 22, 24), экспертное консультирование — отсутствие методологии данной услуги (Стандарт № 11).
13. Явно недостаточный спектр представленных в стандартах лекарственных препаратов, отсутствие в перечне фактически применяемых при конкретных нозологиях лекарственных препаратов (Стандарты №№ 3, 5, 7, 12, 14, 15, 16, 17, 18, 21, 22)
14. Психотерапия: невозможно проведение в указанном проценте случаев с определенной кратностью, поскольку стандартом предусмотрена лишь первичная консультация психотерапевта (Стандарты №№ 8, 9, 10, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26)
15. В части стандартов наряду с анализами перечислены сестринские манипуляции (забор крови из пальца, из вены), часть стандартов предусматривает лишь проведение лабораторных исследований, невозможное без указанных сестринских манипуляций
16. Ограничение перечня препаратов конкретными МНН приведет к чрезмерно частому назначению реально используемых при конкретной нозологии препаратов по решению ВК, не подлежащих ПКУ (увеличение нагрузки на врача для исполнения формальных функций, несмотря на общую тенденцию в Законодательстве к упрощению процедуры назначения и выписки лекарственных препаратов)
17. Стандартами не предусмотрены методы биологической терапии при психических расстройствах (электросудорожная терапия, инсулинокоматозная терапия). Не ясна цель введения инсулинов короткого действия, предусмотренного Стандартом 11 (без повторного мониторинга глюкозы, ряда дополнительных процедур и медицинских услуг)
Таким образом, Принятые Министерством здравоохранения РФ Стандарты оказания психиатрической помощи являются неоднозначными и спорными по большинству приведенных позиций, имеют в своем содержании множество противоречий, не отражают реальных требований к оказанию медицинской помощи на современном этапе, представляются практически не применимыми в повседневной клинической практике и, по нашему мнению, требуют полной тщательной и комплексной переработки.
Главный врач, председатель правления УРООО РОП, к.м.н. Ю.Г. Каменщиков
Вложения:
конференция ноябрь 2013.docx (26.15 kb.)
2013 ноябрь (расширенная программа).doc (74.00 kb.)
Сборник материалов конференции Оренбург ноябрь 2013 с обложкой.pdf (6,933.01 kb.)
Слайд4.PNG (14.49 kb.)
организация психиатрической помощи (89) психическое здоровье (72) шизофрения (608) переносимость (13) кветиапин фумарат длительного высвобождения (1) анализ пула (1) психоз. (1) стандарты (20) минздрав (33) алгоритмы биологической терапии (1)