Новости
Слушания в Общественной Палате РФ 26 сентября 2013
26 сентября в Общественной Палате РФ прошли слушания на тему "Научные, инновационные и организационно-правовые подходы к решению проблем диагностики и оказания медицинской помощи лицам с психическими расстройствами", в которых приняли участие З.И.Кекелиде, Н.Г.Незанов, Ю.А.Александровский, Б.Д.Цыганков, В.Я.Евтушенко и др. Стенограмма слушаний приведена ниже.
Кроме того, Общественная палата приглашает принять участие в обсуждении концепции реформы наркологической помощи, а 8-ого октября приглашает на общественные слушания «О соблюдении прав человека в психоневрологических интернатах в Российской Федерации»
ОБЩЕСТВЕННАЯ ПАЛАТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
__________________________________________________________________
Слушания. Тема: «Научные, инновационные и организационно-правовые подходы к решению проблем диагностики и оказания медицинской помощи лицам с психическими расстройствами».
26 сентября 2013 г.
- (Велихов Е.П.) Вопрос о психическом здоровье и этих проблемах такой запутанный. У него есть все стороны, начиная от самой современной генетики, медицины, аппаратной части и дальше. У нас еще запутаны длинные юридические истории, потому что были времена, когда это использовалось во всяких целях. От этого остался большой хвост. Этот хвост тоже добавляет.
Ситуация в России очень запутанная, сложная. Я хочу узнать от вас, но, по-моему, в мире она такая же. Зная американский, английский бедлам, ничего хорошего там тоже нет. Проблема лечения, взаимодействия, юридическая остается. Мое первое столкновение с этой проблемой, когда у меня был учитель Михаил Александрович Леонтович, академик. Он известен был не только, как физик. Он был известен в академии, как человек, который очень яростно обсуждал лженауку и прочее.
Когда меня избрали вице-президентом, у него было два. Он давал записочку. В первой части записки было записано, что если тебя избрали академиком, ты не думай, что стал умнее от этого. Второе замечание - он мне дал два листка бумаги. Говорит: «Когда будут к тебе приходить люди, принимать в президиуме, ты клади один справа, другой слева. Слева написано «признаки шизофрении», а справа «паранойя». Я говорю: «Михаил Александрович, как же?» Он говорит: «Либо ты относи посетителей к этому листочку, либо к этому». Я говорю: «Посредине что-то есть?» Говорит: «Посредине как всегда фазовое пространство ничтожное, поэтому не надо думать о середине. Относи либо сюда, либо сюда для простоты». Было такое введение у меня.
Что может сделать Общественная палата? Мне кажется, что Общественная палата - подходящий инструмент для помощи вам. Я понимаю, что решить этот вопрос невозможно, но, по крайней мере, наметить реальный путь и, конечно, взаимодействие с соответствующими организациями, в том числе и правительственными, Думой, потому что придется задействовать всех. Конечно, с такими сообществами, которые вам нужны. Говорить о физиках, инженерах - в этом вам может помочь Общественная палата.
Зураб Ильич Кекелидзе - директор, главный психиатр Минздрава России.
- (Кекелидзе З.И.) Уважаемый председатель, уважаемые коллеги, я буду показывать те слайды, которые большинство из психиатров знают, но, тем не менее, приходится их повторять, потому что данные общеизвестны, с одной стороны. К сожалению, об этом знают только психиатры. Известно, что каждый четвертый-пятый житель Земли страдает тем или иным психическим заболеванием. Я не зря это показываю, потому что у общества есть свое отношение к психиатрии, психическим больным. Об этом я скажу чуть попозже.
Второе - в 2000 году было определено, что к 2020 году депрессия как заболевание займет второе место после сердечнососудистых заболеваний. Я подчеркиваю, что депрессия, а не все психические заболевания. Если все, что связано с психикой в том числе и психосоматическими заболеваниями, понятно, что к 2020 году да и намного раньше психические расстройства и их последствия выйдут на первое место.
Следующая проблема - суициды. Это тяжелейшая проблема в мировом масштабе и одна из самых тяжелых проблем у нас в стране. До недавнего времени мы были в мире на втором месте. Сейчас сместились на шестое. Но обратите внимание, все равно выше критического уровня количество суицидов. В этом направлении мы работаем и проводим соответствующее мероприятие, направленное на улучшение ситуации. Пока она далеко от улучшения.
Следующее - как общество относится к психиатрии. Я должен сказать, что, с одной стороны, вес знают, как надо управлять государством. Второе - что такое психика и как лечить психические заболевания. Это представление общества о психиатрии. Я специально привожу этот пример, что положение и психиатрический диагноз не достоверен и субъективен. Я не говорю обо всех остальных. Обратите внимание, первая графа - это врачи общего профиля и медсестры общего профиля. Здесь, наверное, комментарии излишни, что они так считают. Пятый пункт - это представители отдела кадров. Седьмой - это родственники психически больных. О чем же дальше говорить, если эти люди считают, что их суждения неправильны. Еще более психические расстройства - наказания за грехи, представление врачей общего профиля, медицинских сестер, сотрудников отдела кадров и родственников психически больных.
В этом же направлении следствием являются сглазы, привороты. Это представление нашего общества и всех тех, с кем сталкиваются психически больные. Врачи и медсестры общего профиля, представители отдела кадров считают, что человек с психическим расстройством, который приходится наниматься на работу. С каким убеждением его встречают в отделе кадров? Здесь есть еще и другие данные, но я привожу наиболее острые, которые играют определенную роль.
Теперь отношение СМИ. К сожалению, СМИ знают, как излагать. Я часто привожу пример. Обратите внимание. Красная линия справа и слева. Это так называемые «вторичные жертвы». Первое - это взрыв на Пушкинской площади в подземном переходе, когда освещали и показывали все, что можно было и что нельзя. Кстати, эту кассету мы потом повезли американцам до 11 сентября и сказали, что этого делать не следует. Слава Богу, они последовали этому совету и не показывали то, что у нас показывали на Пушкинской площади.
Второе - когда показывали теракт в метро на перегоне «Автозаводская-Павелецкая». Там показывали в более щадящем режиме. Я подчеркиваю, что кто-то что-то должен утаивать. Одно и тоже событие можно показать совершенно по-разному и не травмировать общество. В этом году это будет девятого октября. Мы проводим День психического здоровья для представителей СМИ. Сейчас цензуры не существует, но это мы обзываем конференцией-семинаром, на котором каждый год обсуждаем совершенно разные вопросы, как и что показывать, обсуждать для того, чтобы это приносило пользу, а не вред.
Я помню, как-то раз было выступление в программе «Время». Говорил диктор: «Столкнулись два поезда. Однако никто не пострадал». Создается совершенно другое впечатление, что как будто это происходит, и каждый день кто-то должен страдать от этого. Приходится работать с ними. Как и в борьбе с курением, нельзя это проводить, как одноразовую акцию. Приходится проводить с ними работу постоянно.
Очень важный момент. В свое время мы приняли закон о психиатрической помощи в 1992 году. Закон работает, и закон хороший. Есть в нем статья 38 «Служба защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах. Считается и это так есть, что если человек не находится в больнице, он может обратиться к родственникам, близким, к кому угодно, сам может написать письмо-обращение. Когда вы в больнице, он этого лишен. Соответствующая статья в этом законе. Это 1 часть «Государством создается независимый орган от здравоохранения, служба защиты прав пациентов, находящихся в психиатрической больнице». Продолжение, вторая часть: «Представители этой службы защищают и так далее». До сих пор с 1992 года эта статья не реализована. Даже не буду называть имена, но были попытки убрать эту статью. С трудом защитили, и началось понимание, что эта статья должна быть.
Получается странная ситуация. Эта государственная организация должна проверять нас, психиатров и Минздрав. Мы просим создать проверяющую организацию, которая не только будет проверять, но и помогать. Нам это не удалось. Помогите в этом, пожалуйста, насколько это возможно создать такой орган или как он будет называться. Это не в виде омбудсмена, но что-то в этом роде или подчинить уже какому-то существующему омбудсмену, чтобы эта статья закона действовала. Без нее нам очень тяжело, потому что есть разночтения различных законов и представление различных организаций о происходящем. Нужны люди, профессионалы, которые смогут нам в этом помочь.
Считается, что большинство преступлений обязательно совершают психически больные. Это данные за 2012 год от наших официальных учреждений. С левой стороны данные, что на 1000 человек в общем населении преступление совершает 7,1. Лица с психическими расстройствами. Там получается, что те, которые состоят на учете, - из них 14,9 на 1000 население. Эта цифра не совсем достоверна, поскольку здесь речь идет о состоящих учете, а не обо всех психически больных. Всех психически больных, как известно, намного больше, чем состоящих на учете. На самом деле получается, что больные шизофренией наиболее тяжелые. Из них на 1000 получается 9,3. Разница есть между общей популяцией и психически больными, но она не такая уж большая. К чему это? Как ни странно, если люди совершают правонарушение, стараются им приписывать, что это психически больные, тем самым отталкивают общество от психически больных. Создается соответствующий барьер, которого, по идее, не должно быть.
Хочу показать, что количество врачей в европейских странах и России. С этой точки зрения, у нас больших проблем нет. Проблема несколько в ином. Возможно, у нас страдает образование. Не все так хороши образованы. Я хочу сказать о двойственном отношении общества. С одной стороны, общество согласно и говорит о том, что да, мы должны помогать психически больным. Надо сказать прямо, что общество хочет сказать, чтобы помогал кто-то другой. Это пренебрежительное отношение. Извините за этот дурдом. На самом деле это проявление внутреннего страха перед тем, чтобы не случилось что-то с собой. Поэтому это отвергается и отталкивается. Мы должны это признать и знать о том, что общество не может быть отдельно, а психически больные отдельно. Это часть нашего общества. Мы должны заниматься этим.
Еще один момент. К сожалению, он существует. О нем тоже надо сказать. Сейчас принято, что большинство людей, финансово состоятельных, полагают, что можно лечить за рубежом и аппендицит, и зубы. Это так действительно. Там уровень некоторых клиник выше, чем у нас. Это факт. Можно обходиться этим. Но психиатрия не может быть другой. Могу привезти пример, что нередко наблюдалось.
Бывшие советские немца, когда они уехали в Германию, у них возникали там различные психические расстройства, им рекомендовали лечиться в Москве, потому что понимание, ментальность у нас разная. Лечиться в чужой ментальности не получается. Этого не бывает, поэтому хотим ли мы или нет, мы должны развивать это у себя дома. Зуб можно вылечить, но заниматься душой, психикой можно только у себя дома. По крайней мере, практика показывает, что это должно быть именно так. Спасибо за внимание!
- (Велихов Е.П.) Спасибо, Зураб Ильич! У меня только один вопрос. В Библии, которая у американцев, перечисление всех психических болезней. С одной стороны, они вроде бы продвинули, а потом отказались от нее?
- (Кекелидзе З.И.) Нет, она вышла в прошлом месяце. Это американцы сделали для себя. Оно является его продолжением. Как раз мы только позавчера начали анализировать и сравнивать, насколько они отличаются от предыдущей. Что касается у нас в России, мы пользуемся международной классификацией МКБ-10 (Международная классификация болезней, 10 пересмотр).
Сейчас готовится 11 пересмотр. Это не только российский, но им пользуется весь мир. Самая большая проблема и в той, и в другой классификации, с моей точки зрения, это научный подход, о чем неоднократно присутствующие здесь говорили на различных съездах. Подход бизнеса надо назвать, как есть, потому что психофармакология превратилась из помощника психиатрии и медицины в самостоятельную отрасль, которая диктует не только, как лечить, но и классификацию. Это самое опасное. Это признаем не только мы, но и американца, и все другие.
- (Велихов Е.П.) Еще есть вопросы? Нет. Тогда переходим к следующему докладу. Николай Ефрентьевич?
- (Николай Ефрентьевич) Доброе утро, уважаемые коллеги! Докладом это назвать нельзя, потому что здесь сегодня собрались люди, которые занимаются этим вопросом профессиональное, но, тем не менее, я думаю, что мы все поблагодарим Евгения Павловича Велихова и всех наших коллег, руководителей отечественной психиатрии, которые подняли сегодня этот вопрос и собрали нас здесь.
Я представляю комиссию. Она называется сложно. Комиссия по здравоохранению и демографии Общественной палаты. Это достаточно активно работающая комиссия. Евгений Павлович не даст соврать мне. Одна из наиболее активно работающих комиссий. Вопросы психиатрии мы обсуждали в прошлом созыве, но объем темы, связанной с этим, если подходить с общественной точки зрения. Если позволите, то я буду говорить именно об этом, действительно очень важен.
Зураб Ильич дал несколько посылов в этом отношении. Они абсолютно справедливы. Мы как комиссия Общественной палаты, которая непосредственно занимается этими медицинскими вопросами. Мы готовы быть рядом с вами, вашими коллегами и помогать в тех рамках, в которых занимается Общественная палата. Общественная палата занимается двумя моментами. Основной объем ее деятельности - это вопросы, связанные с законодательством и экспертизой законодательства. Я посмотрел повестку. Стоит.
К нам приходит очень много писем. Скажу, как доктор, адекватных и порой не очень адекватных, связанных с работой психиатрической службы в стране и всем, что с этим связано. Реперных точек тут много. Зураб Ильич сказал совершенно справедливо о том, что мы должны развивать и защищать права пациентов и говорить о том, что это такие же люди, больные, как может любой из нас заболеть пневмонией, гастритом. Общество должно воспринимать, что это не крест, а такая же болезнь, которой может заболеть любой человек и в любое время. Нужно подходить к этому.
С другой стороны, конечно, у нас, как мы видим и по письмам, и по обращениям. Мы говорим все время о пациентах, но мы мало говорим о правах людей, которые находятся с этим больным человеком. Это огромная проблема. Мы не так давно разбили здесь проблему алкоголизма и наркомании. Когда мы говорим «лечить, лечить, лечить», а мы не говорим о том, как защитить людей, которые находятся в замкнутом пространстве, квартире. Это огромная проблема.
Я могу сказать о своем опыте. У меня достаточно близкие родственники имеют такую проблему. Пусть на меня не обижаются представители Москвы. Я сам несколько раз обращался, но я сам главный специалист Минздрава, помимо своих общественных дел. Скорая помощь в Москве не приезжает или приезжает в течение суток в лучшем случае. В этот момент буйный больной находится, у него обострение. В квартире люди, дети и так далее. Милиция не очень хочет заниматься этим вопросом. Тоже самое происходит в виде обращений в регионе. Это экстренная помощь. В этом плане есть большие вопросы. Не отработана эта ситуация сегодня. Врачи тоже не очень хотят связываться со всем этим, потому что тянется шлейф еще с советских времен, что нас пугали в начале 90-х гг.: психушки, правозащитники. Это все сказал Евгений Павлович. Это тоже нам нужно переболеть.
Понятно, что тогда многие вещи искажались. Искажалась роль психиатрии. Было порой все не так, как описывалось нашими тогдашними правозащитниками. Зураб Ильич сказал абсолютно правильно посыл. Безусловно, нужен некий орган. Роздравнадзор, по-видимому, - это не тот орган. Какие-то надзорные органы - это тоже, наверное, не то. Сегодня при госпитализации, об отказе его от госпитализации определяет некоторое судебное присутствие, которое приезжает. Как приезжает? Кто определяет? Нарекания идут и со стороны, пациентов, родственников и врачей. Безусловно, должен быть некий орган, который будет наделен полномочиями, который будет определять эти вещи. Я думаю, что мы должны очень четко сказать о правах и возможностях тех людей, у которых случилось такое горе, когда у них близкий человек тяжело болен. Как их защитить? Как им помочь? Как их услышать сегодня, чтобы оградить. Чаще всего это не очень финансово обеспеченные люди, которые не имеют возможности организовать это дело. Они тыкаются в эти двери и встречают отказ. Возможно, нужны какие-то другие формы или увеличение объема этой экстренной помощи. Это очень важный момент, на мой взгляд.
У нас при острых экстренных состояниях госпитализация больного - это огромная проблема. Когда человек не хочет госпитализироваться, а не опасен для общества, не работает эта система. Я готов выслушать по этому поводу комментарии, с одной стороны. С другой стороны, защита и права людей, которые находятся с этим пациентом.
- (Велихов Е.П.) Спасибо! Незнанов Николай Григорьевич, директор института Бехтерева.
- (Незнанов Н.Г.) Уважаемые коллеги, в своем сообщении я хотел бы привлечь ваше внимание к тем проблемам, с которыми мы возможно столкнемся в недалеком будущем в связи с тем, что меняются парадигмы отечественного здравоохранения. Мы переходим к следующему этапу развития - трансляционной медицины и на ее основе персонифицированной медицины. Определены задачи.
Возможно, вы ознакомились с тем, что акцент делается на развитии поддержания здоровья и здорового образа жизни на основе развития ранних форм диагностики, профилактики и лечения психических заболеваний. В определенной степени это невозможно для эффективного развития.
Говоря о персонифицированной медицине и возможных проблемах, с которыми мы столкнемся, хочется верить в недалеком будущем в индивидуальной диагностике, которая будет осуществляться на основе исследования генома. Изучая вклад генетической предрасположенности, вероятность развития и прогноз течения заболевания. Три основных вопроса, которые будут стоять перед нами, - это изучение биологических молекулярных основ тех или иных психических заболеваний. Я говорю сейчас в основном о психиатрии. Исследование биомаркеров с целью мониторирования и выявления для терапевтического воздействия, исследования того, как информация, которую мы получаем, может сказаться на развитии тех или иных медицинских технологий. В основе, перспективе, ряд зарубежных стран уже готовы к этому. Речь идет о составлении генетических карт. Каждый потенциальный потребитель этих услуг будет иметь генетическую карту. Что представляет собой генетическая карта, я представил вам на слайде. Я ссылаюсь на США. Обращаю ваше внимание на то, наследственные заболевания делятся условно на три группы. Большая часть психических расстройств, наиболее тяжелых, относятся к последней группе - болезням с наследственным предрасположением, так называемым «мультифакторные болезни», которые получают свое клиническое оформление при взаимодействии с внешней средой.
В том, что касается генных заболеваний, гетерогенные. Отношение шизофрении от исследования, проведенного в Колумбийском университете, показывает, что в половине случаев в генетически обусловленной шизофрении виноваты случайные мутации. Эта проблема сохраняет свое отношение и в данном случае.
Какие проблемы могут возникнуть у нас? С какими проблемами могут столкнуться наши зарубежные коллеги? Прежде всего, это достоверность результатов генетического тестирования, поскольку в каждом случае используются различные методы. К сожалению, нигде, ни в Европе, ни в США не существует стандартов. Существуют проблемы выявления всех генов мультифакторного заболевания и, конечно, адекватная оценка результатов. Для психиатрии это будет иметь, мне кажется, наиболее серьезные последствия, поскольку стигматизация, о которой мы уже сегодня говорили, может привести к тому, что эта неопределенность в биологическом плане может целиком вылиться в социально-психологическую сферу. Генетическая обреченность может иметь самые фатальные последствия.
Я приведу несколько примеров. Один из них наиболее яркий - это формирование супружеских пар. Представьте себе, сколько дополнительных проблем возникнет. Если при всей существующей неопределенности, сколько дополнительных трудностей будет. Это в определенной степени дискриминация со стороны медицинского страхования. Уже сейчас, когда мы переходим к добровольному медицинскому страхованию, вы знаете, сколько дополнительных критериев состояния здоровья возникает. На секунду представьте, что эти карты попадут в руки работодателей. Здесь будет дополнительные дискриминационные меры. Вне всякого сомнения, мы получим дополнительные проблемы, связанные с тем, что наличие генетического паспорта - это не только безопасная вещь, но это фактор, который будет стигматизировать нового больного в отношении новых последствий не только психических, но и иных соматических заболеваний (прежде всего, онкологических).
В этой связи несколько слов относительно того, что касается этой проблемой. Существуют данные Всемирной организации здравоохранения и данные, которые наши соотечественники публиковали за рубежом. Видите, что роль генетического фактора не столь высока, а социально-экономические факторы в совокупности с другими представленными на слайде, играет достаточно весомую роль. Наверное, уместно вспомнить. Не только биологический фон определяет клиническую характеристику болезней. Известный зарубежный специалист в области психосоматики Энгель говорил о том, что это не только биологические нарушения, это результат взаимодействия многообразных нрзб. на молекулярном, социальном и индивидуальном уровне.
К сожалению, получается так, что, анализируя литературу, которая в последнее время появляется в нашей стране, я ловлю себя на мысли, что опять в определенной степени скатываемся на позицию медико-биологического редукционизма, когда болезнь рассматривается не в ее динамике, возможной оценке прогноза, а сводится к оценке и борьбе с симптомами заболевания, которое существует у пациента на данный момент времени. Игнорируется роль личности. В этом плане в отечественной медицине, психиатрии и психологии было сделано очень много. Патологически измененные средства заболевания личности, естественно, не может адекватно реагировать на само заболевание и весь терапевтический процесс. Отсюда проблема комплаенса. Достаточно много факторов, которые влияют на это.
Проблема комплаенса стоит не только перед психиатрами, но и медициной в целом. Проще говоря, одна из основных проблем, Евгений Павлович, что наше сообщество не хотим и не можем лечиться, поскольку очень часто нарушаем режим терапии заболевания. В качестве иллюстрации привожу соблюдение режима терапии больными, страдающими хронической сердечной недостаточностью. Казалось бы, что это заболевание, физически угнетающее человека, обязывает его принимать постоянно препараты, Тем не менее, вы видите, что эти режимы часто нарушаются. В психиатрии ситуация усугубляется тем, что зачастую отсутствует критика к заболеванию. Вы видите, что из 30 %, страдающих шизофренией, соблюдает назначенный режим терапии. К концу второго года подавляющее число пациентов прекращает прием лекарств.
Мы, специалисты психического здоровья, обладаем рядом преимущества, поскольку на протяжении всего научного этапа существования психиатрии, использовали не только биологические, фармакологические, но и психосоциальные методы воздействия на больных. Мне кажется, что эти приоритеты мы обязаны доносить до лиц, которые принимают решение относительно формулирования диагноза. Сегодня уже поднимался вопрос, касающийся МКБ и DSM-IV-TR. Я думаю, что те традиции, которые существовали относительно диагностики психических заболеваний в нашей стране, не должны так или иначе сохраняться.
- (Юрий Анатольевич) Николай Григорьевич, вы совершенно четко остановились на вопросе научных исследований в области генетики. Исходя из этого, возникает вопрос. Как вы считаете, фундаментальные исследования, которые проводятся в нашей стране, в частности в институтах психиатрии, академических институтах, нуждаются ли в дальнейшем развитии, координации? Почему я задаю это вопрос? Потому что действительно развитие психиатрии, понимание, что такое психическая деятельность без фундаментальных исследований, невозможно. Только в психиатрии, недрах Минздрава. Это слишком дорогостоящее исследования, которое никогда на современном уровне в нашей стране не могут быть выполнены. Встает вопрос о координации этих исследований в одной академии, второй академии. Как вы считаете, на сегодняшний день эта координация требует усовершенствования или нет? Наверное, это вопрос и к Евгению Павловичу.
- (Незнанов Н.Г.) Юрий Анатольевич, вы представили вопрос, на который сами прекрасно знаете ответ. Те исследования, которые мы проводим в институте Бехтерева, выполняют в содружестве с другими учреждениями, которые не входят даже в систему Министерства здравоохранения.
У нас есть определенные научные содружества с Сибирским центром психического здоровья, который возглавляет Николай Александрович Бохан. Есть определенные, на мой взгляд, успешные разработки относительно ранней диагностики болезни Альцгеймера. Эти работы ведутся совместно с институтом цитологии, институтом генетики и другими научными учреждениями, которые не входят в систему Минздрава. Мне кажется, самостоятельно вести и нецелесообразно, поскольку нет специалистов. Прежде всего, исходить не из научной целесообразности, а относительной рентабельности. Это просто неподъемная для каждого учреждения проблема.
Относительно успехов я считаю, что те исследования, которые ведутся сейчас в области фармакогенетики, фармакогеномики, позволят более эффективно, прицельно использовать те или иные психофармакологические препараты. Я не хочу отнимать хлеб у Бориса Дмитриевича Цыганкова. Он как раз будет об этом говорить.
- (Юрий Анатольевич) Вопросы координации?
- (Незнанов Н.Г.) Я не считаю, что эти координации могут осуществляться на уровне здравоохранения. Министерство здравоохранения определяет план программы. Есть определенные планы, которые утверждает Министерство здравоохранения, но мы сами ищем партнеров и определяем, с кем и на какие деньги мы будем выполнять те или иные исследования.
- (Велихов Е.П.) Я позволю добавить только одну вещь. В связи с проблемой академиями и наукой в целом время очень критическое. Как всегда, в такое время можно либо напортить, либо, наоборот, чего-то добиться. В отношении такой крупной проблемы, которую мы здесь обсуждаем есть возможности, которые решаются внутри министерства, внутри академии, внутри институтов. На самом деле она выходит и за рамки. Можно попробовать сформулировать в виде государственной проблемы. Такую задачу поставил перед комиссией по науке, образованию и технологиям Владимир Владимирович. В октябре или начале ноября будут обсуждаться приоритеты таких программ фундаментальной науки высшего уровня. Фундаментальная наука – это такая абстракция, которую трудно определить. Важно, что в ней должен быть обязательно выход и на прикладную, медицинскую и, в конце концов, на пациента. Это должна быть сплошная вещь. Было бы правильно, если вы могли сформулировать такую большую государственную программу.
- (Женщина 1) Глубокоуважаемые коллеги, я прошу позволения, прежде всего, поговорить о распространенности психических расстройств в Российской Федерации и представить полученные показатели, полученные по данным, учтенным официальными психиатрическим службами. Заранее извиняюсь, если мой доклад будет перегружен цифрами, но никогда не создаться полная картина о эпидемиологической ситуации, если она не основана на сухих, но четких цифрах.
Распространенность психических расстройств в Российской Федерации в 1991 году составляла 2,4 % от населения страны или более 3508 млн. человек. В 2000 году распространенность психических расстройств возросла до 2,7 % от населения страны и составило свыше 3957 млн человек. Наконец, в 2012 году этот показатель уже составляет 2,9 % от населения, а количество больных превышает 4089 млн человек. Картина впервые выявленных психических расстройств несколько иная. Распространенность впервые выявленных в этом году расстройств в 1991 году составляла лишь только 0,3 % или около 384 тыс. чел. В 2000 году этот показатель несколько повысился – до 0,4 % (свыше 543 тыс. человек). Однако в 2012 году количество вновь заболевших снизилась до 0,3 % (свыше 469 тыс. человек). Динамика общей заболеваемости психическими расстройствами в Российской Федерации показывает, что с 1991 года по 2012 год частота встречаемости психических расстройств населения повысилась от 2364 до 2859 на 100 тыс. населения. Таким образом, с 1991 по 2005 год показатель общей заболеваемости рос и увеличился на 25 %. С 2005 по 2012 гг. этот показатель снижался и снизился на 3 %. В итоге за весь рассматриваемый период общая заболеваемость возросла на 21 %.
Аналогичную картину мы наблюдаем в отношении лиц, впервые зарегистрированных психиатрическими службами в том или ином году. С 1991 по 2012 гг. частота встречаемости случаев увеличилась с 259 до 328. При этом, как и в предыдущем случае с 1991 по 2005 показатель первичности заболеваемости увеличивается. С 2005 по 2012 год падает на 15 %. В итоге за весь рассматриваемый период мы наблюдаем увеличение этого показателя приблизительно на 27 %.
Следует отметить, что в диагностической структуре контингент психических больных существенно превалирует непсихотические и непсихические расстройства, доля которых с 1991 по 2012 гг. возросла с 43 % по 51 %. Наиболее распространенными психическим заболеваниями в Российской Федерации по состоянию на 2012 год являются органические психозы, состояния слабоумия из психотических расстройств, которые составляют 310 человек на 1000 тыс. населения, расстройства шизофренического круга (их чуть больше, 345 на 100 тыс. населения).
Что касается суицидов, то по данным ВОЗ они наиболее распространены в странах бывшего социалистического лагеря. Особенно они высоки в Литве и Белоруссии, где они составляют 35 и 38 соответственно на 100000 случаев, на 100000 населения.
- (Велихов Е.П.) Слушайте, а цифр по суициду в России нет. Это просто наша политика такова, что мы не даем данные?
- (Женщина 1) Когда я начинала свое выступление, то говорила, что я буду отдельно приводить по России данные, которые основаны исключительно на результатах официальной статистики, которую мы получаем. Я потом поясню, у меня будет специальный слайд посвящен различиям, почему это все так получилось.
Надо сказать, что в странах Западной Европы суициды распространены меньше, хотя тоже достаточно часто встречаются, особенно в Бельгии, Финляндии, Франции, Швейцарии, где они составляют от 17 с лишним до 21 с лишним человек на 100000 населения. Среди других стран наиболее часты суициды в Южной Корее, Гайане, Японии. Наиболее редки суициды в Израиле, Бразилии, Мексике. В США распространенность суицидов составляет 11 человек на 100000 населения.
Таким образом, приведенные выше данные позволяют сделать ряд обобщающих выводов. За период с 1991 года по 2012 год заболеваемость психическими расстройствами в Российской Федерации выросла. Однако после 2005 года наблюдается снижение заболеваемости. В Российской Федерации мужчин в контингенте психических больных больше, чем в популяции. В контингенте психических больных доля младших возрастных групп больше, чем в населении. В 2000-2012 гг. в Российской Федерации значительно возросло число инвалидов вследствие психических заболеваний. Особенно высокий рост наблюдается среди детей и подростков. В Российской Федерации показатель смертности больных психическими расстройствами от самоубийств ниже, чем в населении. Показатель распространенности психических расстройств в Российской Федерации ниже, чем в европейских странах.
Показатель самоубийств в Российской Федерации по официальным данным Российской Федерации ниже, чем в европейских странах. Но, так же как и в европейских странах, так и во всех странах мира суициды в России значительно чаще совершаются мужчинами. Так же, как и в других странах, в России наиболее распространены непсихотические пограничные формы психических расстройств.
Теперь хотелось бы сделать некоторые замечания, что различия в показателях распространенности психических расстройств в Российской Федерации и в других странах определяются различными методологическими подходами к учету заболеваемости. В Российской Федерации эти данные о заболеваемости основаны на строгом ежегодном учете психически больных психиатрическими службами. В странах Западной Европы данные получают на основе спланированных масштабных эпидемиологических исследований, которые проводятся периодически, с определенной периодичностью, и основаны на заполнении опросников и анкет.
Надо сказать, как тот, так и другой случай, тот и другой метод, тот и другой подход имеют свои недостатки. В первом случае, когда мы базируемся лишь на учтенных психиатрическими службами данных, мы сталкиваемся с гиподиагностикой, поскольку из поля зрения выпадают больные с легкими формами психических расстройств, которые зачастую обращаются в общесоматические службы. Это в лучшем случае, но у нас очень часты случаи, когда такие больные обращаются к экстрасенсам, целителям и так далее.
Во втором случае, когда эпидемиологические исследования основаны на спланированных периодических масштабных исследованиях на основе заполнения анкет и опросников, мы сталкиваемся зачастую с гипердиагностикой, поскольку сюда включаются лица с легкими приходящими расстройствами, которые могут сегодня быть, нарушен сон, снижено настроение, а завтра все пройдет, но они могут случайно попасть в этот список. Также сюда могут входить люди с психическими отклонениями доклинического уровня.
Переходя к ближайшему и долгосрочному прогнозу распространенности психических заболеваний, хотелось бы отметить, что как ближайший, так и долгосрочный прогноз в психиатрии может иметь в большей или меньшей степени, но вероятностный характер, поскольку на распространенность психических расстройств влияет множество различных факторов, в том числе и непредсказуемых. Это демографический фактор, социально-экономический, экологический, технический и многие другие. Я думаю, что всем понятно, что демографический фактор – это всплески смертности и рождаемости, изменения возрастной структуры и этнической структуры популяции и так далее. Не буду на этом подробнее останавливаться.
Тем не менее, на основе тех данных, которые у нас имелись, были представлены за 20 с лишним лет, можно выстроить некую линию тренда, которая предсказывает динамику заболеваемости до 2020 года. Согласно этой выстроенной линии тренда заболеваемость будет все-таки продолжать расти, и к 2020 году распространенность психических болезней будет превышать 3283 человека на 100000 населения.
Наши прогнозы не противоречат западным прогнозам. По мнению ВОЗ от 2012 года заболеваемость психическими расстройствами будет неуклонно расти, и к 2020 году психические расстройства войдут в пятерку болезней, ведущих к потере трудоспособности.
Что касается определенных форм заболеваний, то здесь как ближайший, так и отдаленный прогноз можно сделать с очевидной или с высокой степенью вероятности. Безусловно, будут расти органические психические расстройства, аддикции различных форм, включая новые формы аддикции, таких как гэмблинг, старческие психозы и состояния слабоумия, невротические расстройства. В первом случае понятно, что такого рода заболевания, как органические психические расстройства, будут увеличиваться за счет увеличения количества различных скоростных видов транспорта, повышения травматизма и так далее, что ведет к органическим психических расстройствам.
Аддиции, например, такие новые формы, как гэмблинг, будут связаны с развитием компьютерных игровых технологий. Старческие психозы и слабоумие связаны с повышением в общей популяции лиц пожилого и старческого возраста. Невротические расстройства – это увеличение темпа жизни, перегруженность информацией.
На этом позволю себе закончить. Благодарю за внимание!
- (Велихов Е.П.) Спасибо! Пожалуйста, вопросы. У меня один, может быть, дилетантский вопрос. Когда вы говорите об инвалидности. Все-таки инвалидность, когда речь идет о психических заболеваниях, как-то связано с официальной потерей дееспособности?
- (Женщина 1) Да, безусловно. Там выделяется 1-ая, 2-ая, 3-я группа. Третья группа ‒ рабочая, первая группа – нерабочая. Так же, как и при других заболеваниях.
- (Велихов Е.П.) То есть человек лишается неких прав?
- (Женщина 1) Нет, ни в коем случае. Нет-нет! Здесь не надо путать инвалидность с утратой дееспособности. Это разные вещи. Здесь так же, как и при всех других заболеваниях, люди имеют те же права.
- (Велихов Е.П.) Но утрата дееспособности – это тоже инвалидность?
- (Женщина 1) Нет, это разные понятия.
- (Мужчина 1) Есть три совершенно разных понятия. Первое – инвалидность, второе – вменяемость и невменяемость, третье – это дееспособность и недееспособность. Это совершенно разные понятия. К сожалению, зачастую их путают точно так же, как недобровольную госпитализацию и принудительное лечение. Все коллеги кивают, потому что это совершенно разные в правовых отношениях действия. Так что это не всегда совпадает. Извините, что я вмешался.
- (Велихов Е.П.) Есть еще вопросы? Следующим у нас должен был быть Николай Казимирович Янковский, генные технологии.
- (Цыганков Б.Д.) Он улетел в Соединенные штаты на конференцию.
- (Велихов Е.П.) У кого-нибудь насчет генных технологий будет доклад?
- (Цыганков Б.Д.) Будет чуть-чуть. Уже Николай Григорьевич об этом говорил, и у меня в докладе есть что-то.
- (Велихов Е.П.) Хорошо, тогда, Борис Дмитриевич Цыганков, вам слово.
- (Цыганков Б.Д.) Уважаемый Евгений Павлович, уважаемые коллеги! Прежде всего, я хочу поблагодарить Вас Евгений Павлович, за то, что была такая тематика поставлена в Общественной палате, где можно излагать и в полемическом варианте, и в научном варианте то, что считают психиатры. Это правильно, потому что мы на всех конференциях всегда слушаем первый доклад по эпидемиологии (был такой профессор Александр Александрович Чуркин, его школа), чтобы и для психиатров, и для окружающих донести проблему распространенности психических заболеваний и тенденцию к развитию этих психических заболеваний. Не зря в американской системе и даже в европейской с момента 70-х годов существует Комиссия по психиатрии со стороны психиатров, созданная при Правительстве и при президенте, потому что все такие развитые страны считают, что безопасность нации – это, прежде всего, здоровье нации. Это такой действующий орган, к которому прислушиваются, наверное, как к нашей Общественной палате, так и к Психиатрическому совету, который существует при американском президенте.
Мы, психиатры, видим те тенденции, которые происходят на Западе, сейчас есть открытое посещение конференций, поэтому глубоко видим те проблемы, которые возникают у нас, что мы теряем, что мы вообще не находим в своей психиатрии.
В связи с этим есть часть вопросов, которые мы хотели бы осветить как раз в полемическом варианте, что хорошего, что плохого в российской психиатрии. Я хотел привести классификацию. Евгений Павлович в начале слушания поставил вопрос в виде того, что такие американские классификации, как они влияют на нашу страну. Если взять классификацию психических заболеваний, то их можно найти еще в Древней Греции, которые выделяли и личностные особенности, и фиктивные расстройства и так далее. Научные классификации относятся к концу середины XIX века. Расцвет начинается после того, как было определено, что такое прогрессивный паралич, открыли бледную спирохету, клиническое описание, особенности развития заболевания. Потом подтверждается еще и теологическим фактором. С этого момента охватывает идея, что можно систематизировать, развить в динамике, синдром Кинези, описать развитие любого заболевания, его проявления, выделить как нозологическую форму.
Одной из попыток первой классификации является, конечно, прежде всего, выделение шизофрении, которая не сразу нашла такое свое название. Вначале оно объединяло всех тех молодых людей, у которых возникали в ранний период, особенно в юношеском возрасте, помешательства и раннее слабоумие. Крепелин назвал ее ранним слабоумием или dementia praecox в 1896 году. 2 года назад мы отмечали столетие введения в психиатрию понятия «шизофрения». Основные проблемы психиатрии в большей степени могут быть рассмотрены на модели шизофрении. Если решить проблему шизофрении, то другие психические заболевания было бы легче отработать на этой модели и найти подходы к лечебному процессу.
С самого начала выделения шизофрении никто не думал о том, что это какое-то единое заболевание. Было представление о том, что это во множественном числе, во множественных проявлениях, которые объединены какими-то общими закономерностями. Об этом говорилось в самом начале выделения заболевания. Я не буду останавливаться, но есть общие, основные симптомы, которые характерны для всех видов психозов, которые объединяются под шизофренией. Но есть и дополнительные синдромы, которые могут окрашивать или давать варианты течения заболевания в том соотношении, которыми они представлены в основных или дополнительных симптомах.
Посткрепелиновский подход – это как раз период поиска классификации, систематики, в том числе и шизофрении. Были подходы выделения ядерной шизофрении, потом выделение шизофреноподобных психозов. Мы можем говорить о промежуточных психозах, которые выделял Леонгард.
В этот период создаются классификации в различных странах мира, которые носят национальный характер. И только в 1948 году по заданию ВОЗ создается первая классификация не психических заболеваний, а вообще международная классификация болезней, куда не вошла психиатрия. Впервые идеи дискуссия и существуют национальные классификации. В России тоже активно разрабатывается концепция шизофрении, она, на мой взгляд, носит продуктивный характер. Это школа Снежневского, где разрабатываются варианты типов течения шизофрении, в том числе и концепция латентной формы шизофрении, за которую нас критиковали, но сейчас к этой форме шизофрении опять возвращаются, потому что она была выделена еще и до Снежневского. Нас критиковали за использование вроде бы в каких-то политических целях.
Тем не менее. Классификации создавались. С 1975 года часть стран, в том числе и Россия, начинают принимать, входят в 9-ую классификацию заболевания. Я хотел бы отметить, что 9-ая классификация заболевания, которая начиналась с 1975-го года в России, не меняла и не подменяла национальную классификацию. В науке и образовании активно использовалась национальная классификация. Она была приближена к классификации Снежневского и одновременно к МКБ-9, которая являлась Международной статистической классификацией, в которой тоже было много эклектических подходов, в том числе синдром нрзб., но нозологический подход преобладал в этой классификации. Она очень гармонично сосуществовала с национальной классификацией.
Меняется активность влияния американской классификации. Я совершенно согласен с Зурабом Ильичом, что она приходит из практических потребностей, с одной стороны, существующей американской действительности, потому что психиатрией занимаются не только психиатры, а занимаются и социальные работники, психологи, врачи общей практики, фельдшеры в нашем понимании. У них не может быть глубокой клинической дисциплины, потому что нельзя научить социального работника или психолога глубоким клиническим оценкам состояния, психопатологическим оценкам.
Все было упрощено до народных классификаций, которые понятны для любого человека, который не является специалистом в области психиатрии. Но эта классификация дает государству возможность понять, какое количество специалистов нужно готовить, например, при заикании, при расстройстве личности, какие формы помощи разрабатывать. Но с точки зрения глубокой диагностики и прогноза течения заболевания она, конечно, никаким образом не отвечает требованиям клинической диагностики, такого врачебного подхода.
Второе. Конечно, влияние фармацевтических компаний, которые подменяют психопатологический подход некоторыми общими критериями и алгоритмами, которые позволяют включить туда ряд препаратов и обеспечить их длительное применение. Поэтому эти алгоритмы, которые создаются на основании классификации МКБ-10 и DSM-IV, многолетние, клинически не обоснованны, то есть тут искусство врача не требуется. Есть период, как некоторые говорят, до года, на следующий год переходят к другому алгоритму, четвертому, пятому и так далее. И здесь очень длительные промежутки времени обеспечивают фармацевтическим компаниям длительный прием препаратов, которые не носят критерия выздоровления или биологических или клинических проявлений, а просто временного характера. Во главе угла стоит адаптация человека в обществе, возможность его функционирования.
Хотя у нас не было никакой договоренности, что принимая МКБ-10, мы вдруг отказываемся от классификации национальных. Но опять-таки, мне кажется, сильно влияние фармацевтических компаний. Волей-неволей приходят новые понятия в общую симптоматологию, общие рекомендации, которые вытесняют клинические рекомендации, клинический прогноз, и захватывают в России общее внимание. На сегодняшний день образовательный процесс российского врача очень падает, потому что подменяется понятие клинической психиатрии, а клиническая психиатрия состоит из нозологической психиатрии, частной психиатрии. В клинической психиатрии две составляющих: знание общей психопатологий для определенных нозологий. Это знание общей психопатологии на нозологиях позволяет дифференцировать и прогнозировать течение заболевания и более адресно назначать препараты.
Сегодня мы находимся в промежутке кризиса, когда 20 лет отказывались от того, что достигали. У нас работали крупные академические институты, которые пропагандировали и внедряли клинические, диагностические психопатологические основы. Сейчас эта работа не проводится, и образование совершенно разрозненно. Есть города, которые продолжают готовить традиционно в области клинической психиатрии. Есть города, в которых это не требуется, потому что существуют общие государственные образовательные программы. Каждый университет имеет право на собственную подготовку и собственную программу. Сейчас промежуточный период, потому что все ординатуры со следующего года перестают быть постдипломными образованиями и входят в систему общего образования. Поэтому меняются программы, об этом докладывал член-корреспондент Министерства здравоохранения Маев, который участвует в этих программах. Мы меняем всю систему подготовки врачей, в которой ординатура будет продолжением общего образования в области медицины.
На сегодняшний день будут внедряться центры, которые обращаются с предложениями общеобразовательных программ. Те, кто не попали в пилотные исследования, могут оставаться на старых принципах, поэтому образование будет идти по-разному. В моей беседе с Игорем Вениаминовичем он говорит, что уровень обращений должен был таков. Главный психиатр Минздрава, который присутствует здесь, Зураб Ильич говорит про поддержку общества и создание образовательных программ, которые должны стать едиными для всей страны. У которых может быть любой принцип, потому что образования – не статистическая классификация. Я думаю, что это первый шаг. Второй шаг должен быть, чтобы эти программы перешли на научные программы. Переход в классификации в науке на МКБ-10 стал очевидным: мы возвращаемся, находим то, что уже давно все описали. Начинаем описывать синдром, а оказывается, что такой синдром может быть при разных нозологиях. Хотя раньше изучали нозологию и говорили, что при такой нозологии есть синдромы. Теперь мы открываем заново всю науку и опять удивляемся, что депрессия может и активного характера, и у больных шизофренией или ипохондрия при неврозах. Это связано с тем, что существует кризис в диагностических классификациях.
Например, если взять настолько объединенных принципов шизофрении, то различие между шизофренией и нешизофреническим психозом очень размыто. В российской классификации это тоже прогноз. Можно представить такое: острые полиморфные психозы с признаками шизофрении или острые полиморфные психозы без признаков шизофрении. 29 дней течение болезни – не шизофрения, 30 дней – шизофрения. Я так рассказываю больше для Евгения Павловича, потому что отечественные психиатры все это хорошо знают. Депрессии с нозологического параметра перешли на параметр большой, средний, малый, объединены в одну кучу. Естественно, депрессии не должны лечиться по 12 месяцев, там должны быть другие психотерапевтические подходы.
Отсутствие таких клинических вариантов, вызывает проблему фундаментальных исследований, к которой бы хотелось вернуться. Создавая группы недифференцированные в нозологическом плане или по варианту течения, мы начинаем вообще путаться в генетических исследованиях. Они иногда неэффективны, потому что нельзя создать именно ту гомогенную группу, которую можно было бы представить, что она отражает ту или иную форму шизофрении или тот или иной тип течения от ядерной до латентной, потому что часто все перемешивается по другим признаком. Сегодня шизофрения предоставляется как мультифакторная болезнь с нечеткими границами определения фенотипа, модификацией генной экспрессии под влиянием окружающей среды. Диагностический критерий шизофрении остается основан на симптомах, то есть на самостоятельном сообщении и субъективных переживаниях. В результате всего этого фундаментальная проблема соединения фенотипа с генотипом остается нерешенной в настоящее время, несмотря на наличие все более совершенных технологий для анализа человеческого генома.
Связь наследственных заболеваний не отрицается. Если взять больного с диагнозом шизофрении, то мы видим, как связаны его дети. Если взять всеобщую популяцию, то таких больных 1 %. Первые племянники имеют опасность заболевания уже в 2 раза выше, будут составлять 2 %. По мере близости родства процент опасности передачи шизофренического генома становится все выше.
В настоящее время в геномных генетических исследованиях находят связь шизофрении с другими заболеваниями. В том числе и с деменцией, с расстройствами фиктивного уровня, с гепатитами. Важен, на мой взгляд, фактор осложнения диабета, который становится одной из проблем приема препаратов. Больной шизофренией предрасположен к ряду заболеваний. Плюс если еще есть дополнительный фактор, то эти заболевания начинают функционировать.
Несколько слов об эпидемиологии. Прежде всего, хочу остановиться на том, что больные шизофренией стали жить на 10 лет меньше общей популяции. Есть работы, которые ежегодно демонстрируют повышение этого уровня. Я вижу сокращение жизни до 20 лет в некоторых исследованиях. Значит, что-то происходит в терапии заболевания, которое укорачивает жизнь больных шизофренией, потому что это болезнь не соматического характера. Только 25-30 % пациентов при адекватной терапии достигают выздоровления. Огромная стоимость бремя шизофрении составляет 0,2 % ВВП в год. Нарушение сопутствующего девиантного поведения – 8 %, депрессия – 25 %, суицидальных попыток до 50 % среди больных шизофренией, злоупотребление лекарствами – 50 %. У 70 % в течение года обострение болезни, более половины больных шизофрений являются инвалидами. Заболеваемость на 10 тысяч населения в возрасте 15-54 года в разных странах. Мы видим, что Россия выделяется в этом плане выше – 2,2. Одно из объяснений – возможная гипердиагностика, то ли полное отсутствие медико-генетических консультаций. Свобода общения увеличивает больных шизофрений.
Несмотря на огромные вложения государства в лекарственную терапию, на это уходят большие средства, тем не менее, мы не видим существенных показателей эффективности терапии или вообще чего-то, что мы добиваемся в общей тенденции психиатрии. Рост заболеваемости в 0,2-0,7 пункта только за последние 2 года. Рост впервые выявленных - 6,5 % по России, детей-инвалидов – 13 %. Рост по годам – 0,8 %. Количество госпитализированных больных шизофрений показало рост на 3 %. Самый важный показатель эффективности работы психиатрии в повторности поступлений. Вы видите, что повторность поступления имеет постоянный рост, несмотря на возможности психиатрии и расширение объема лекарственных средств.
По данным в Москве мы тоже не видим существенных успехов. Мы только начали реформу, но пока не видим результатов, что мы сделали. Те годы, в которых еще не проводились реформы в традиционной помощи, показали, что у нас был рост впервые выявленных заболеваний, был рост инвалидизации. Количество госпитализированных больных тоже увеличивалось. Самое важное, что дни пребывания у нас возрастали, и возвращение в больницу в течение года составляло 32 %. Это очень много.
На примере Москвы хотел показать, что такое средний больной шизофрении, поступающий на лечение в городе Москвы. Этот слайд я взял из клиники Алексеевской №1. Они взяли и проанализировали всех больных, поступивших в определенный период. Это типичная больница с типичным территориальным расположением. Можно экстраполировать на всю территорию Москвы, потому что одна и та же ситуация: или направляют больных диспансеры, или скорая помощь, которая госпитализирует больных в отделения. Все данные взяты с периода 1 октября по 10 октября 2012 года, то есть за 10 дней посмотрели, что за больные. Вы видите, что поступившие больные шизофрений в основном трудоспособного возраста – 86,8 %. Утрата трудоспособности при этом составляет 94 %. Длительность ремиссий в течение года составляет 62 %. Недобровольная госпитализация, фактически скорой помощью составляет 60 %. Поступают больных без участия психоневрологических диспансеров 65 %, со скорой помощи, полиции или других участков. Не посещают психоневрологические диспансеры после выписки 44 %. Представляли социальную опасность, суицидальный риск – 39 %. Очень важный показатель говорит о невысокой организации помощи психическим больным, в состоянии обострения без наблюдения в этот период находилось 35 % больных. Не следовали режиму фармакотерапии 66,7 %.
Евгений Павлович, объясняю для вас. Это все известно. Как главный психиатр Москвы хочу доложить, что вся Москва находится в серьезной системе реформирования. Будет доклад профессора Георгия Петровича, который будет говорить о какой-то одной модели. У нас разные территории имеют разные модели, но все они направлены на то, чтобы больной не оставался без внимания с самого момента поступления в больницу или диспансер, то есть постоянно находился под вниманием психиатров. Потому что эти цифры о том, что больной не доходит, не обращается, не принимает лекарства, меняют картину реальной помощи больным на территории города Москвы.
Социально-реабилитационные программы, конечно, очень важны, но также важна и терапия. Терапия имела свою историю. Эффективны 30-е годы, когда были внедрены методы инсулина, они очень много принесли эффективного в лечение психических заболеваний. Они до сегодняшнего дня применяются очень хорошо на Западе. Инсулино- и коматозная терапия сохранена в отдельных регионах страна. К сожалению, ее не так много, но мы пытаемся ее тоже реанимировать. В 50е годы двое французских профессора-психиатра впервые внедряют хлорпромазин, это «Аминазин» и ряд других препаратов, которые оказали антипсихотические эффекты. С этого момента начинается эра типичных нейролептиков.
Что такое типичные нейролептики, почему так называются? Была создана шкала Делея-Деникера, где любая эффективность связана с побочным неврологическим эффектом. Чем выше антипсихотический эффект, тем больше вероятность побочных эффектов. Впервые в 89 году синтезируется типичный нейролептик, который не входит в эту шкалу, так как антипсихотический эффект был не связан с побочными неврологическими эффектами. Настала эра новых препаратов, которые называют атипичными. Речь идет о воздействии на дерецепторы. Они вызывают некоторые побочные эффекты. Хочу сказать про них подробнее. На сегодняшний день побочные эффекты представляют большую опасность, потому что вначале описывались до 80 %, в моих исследованиях и моих сотрудников описывалось 30 %. Все время все уменьшалось. Когда столкнулись с неврологическими побочными эффектами, стало ясно, что психиатры сами не справятся. Они описывали неврологию, но очень сильно включалась неврологическая составляющая, методы коррекции поздней неврологической симптоматики. Научились правильно диагностировать и назначать корректоры. Сейчас мы уже не видим в психиатрии тяжелых неврологических осложнений.
Вторые побочные эффекты – аллергические расстройства. Здесь я показываю, что все сокращается и типичный класс лекарств не несет побочных эффектов или серьезных осложнений. Существовали осложнения, которые приводили к летальным исходам. К смертности приводили применения нейролептиков – 75-100 %. При фебрильной шизофрении – 73 %. Смертность при генерализованных аллергических реакций достигала 100 %. На примере Зураба Ильича Кекелидзе и своих исследований хочу сказать, что была возможность фундаментальных исследований, которые на сегодняшний день фактически исчезли. Тогда была возможность договариваться со всеми академическими институтами, которые включались на основе научного интереса и понятия этой проблемы. Они включались в эти исследования. Параллельно с этим занимался я в Московском университете психиатрии с группой, Зураб Ильич в сербском университете. Мы изучали эти сложные заболевания, которые приводят к летальным исходам, осложнения лекарственных средств.
На этом примере моя работа в лаборатории института иммунологии, где расшифровывается иммунная реактивность больных при фебрильной шизофрении, лекарственных осложнениях, говорится об аутоиммунном поражении заболевании. Очень активна роль биологических институтов. Ферментная активность показывало полиорганное поражение многих органов. Рост этих ферментов говорил о том, что идет повреждение жизненно-важных органов. Тем не менее, эти институтские работы свели все сегодня практически к нулю. Если врач вовремя диагностирует и лечит лекарственные осложнения, то эти проблемы исчезают. Хотя появление нового класса аппарата не сняло это проблему. Остаются злокачественные синдромы. Это новый класс очень бурно развивающихся атипичных нейролептиков, которые лучше, потому что нет неврологии.
Более дорогостоящие аппараты, более эффективные с положительным влиянием на негативную симптоматику, когнитивные расстройства, более безопасны в отношении побочных эффектов и осложнений. Так шла пропаганда во всем мире, продвигали препараты на рынках многих стран. Ставили эти вопросы во главе угла, внушая о том, что это на самом деле существует. Поэтому очень быстро эта идея охватывала все страны. Вы видите, как меняется номенклатура антипсихотических средств по количеству форм выпуска. Если взять данные до 1999 года, превалируют типичные нейролептики, а в 2010 году возникает рост атипичных, и исчезают типичные нейролептики.
Как показывают европейские исследования, клиническая фармакология была очень сильна в Советском союзе. Здесь Юрий Анатольевич, который первым исследовал галоперидол. Была первая кандидатская работа в Союзе. Клиническая фармакология не существует сейчас ни в России, ни в Европе. Если посмотреть охваченность врачей назначением препаратов, влияние фармацевтических рекламных кампаний влияет в разные годы на продажу лекарств в Европе. То оланзапин, то омепразол, то кветиапин, то рисперидон. Такая же ситуация существует и по всей России. Как появляется препарат на рынке, сильно влияние на продвижение препаратов по больницам и территориям и точно такие же увлечения.
У меня всегда был пессимизм в своих работах, потому что я не видел существенных эффектов. На нашей кафедре всегда велись работы вне зависимости от фармацевтических кампаний, о чем я говорю с гордостью. Докторские и кандидатские исследования не связаны с маркетинговыми исследования. Здесь сравнение типичных и атипичных нейролептиков. Мы видим, что иногда эффективность типичных нейролептиков даже выше, чем атипичных, у всех остальных очень близкие цифры. На сегодняшний день говорят, что, дай бог, 15 % эффективности препарата попадало на больного. Получается, что больной не может реагировать на эти аппараты. Когда врач назначает один и тот же препарат 80 % больных, которых он лечит, ясно, что 60 % больных не получат эффективной помощи, потому что препарат не в состоянии подействовать на эту группу. Мы пытаемся, чтобы в Москве ассортимент препаратов был представлен совершенно равно на всех всевозможных территориях, чтобы не было никаких увлечений препаратом.
Вторая концепция – идея когнитивных и негативных расстройств. Негативные расстройства были подменены, исходя из понятия общей психопатологии отечественного советского понимания. Были внесены вторичные негативные расстройства. Это негативная симптоматика, связанная с психозами. Естественно, психоз уходит, негативная симптоматика исчезает. Дифференциации нет, поэтому шла широкая пропаганда об антинегативных эффектов. Когнитивное расстройство тоже проявляется меньше. Если исследовать больного в варианте ремиссии, то когнитивно-негативные расстройства будут связаны с длительностью болезни, что и было описано. Независимо от типа препаратов в ремиссии примерно одни и те же показатели.
Было очень приятно, что мы начали исследования независимо от американцев. Страховые компании в Америке потребовали исследования независимые от фармацевтических компаний. В 60 центрах Америки проводились исследования по изучению параноидной формы шизофрении с хроническим течением в течение 18 месяцев. Проходили сравнения типичного аппарата со всеми атипичными нейролептиками. Исследования показывают о том, что эффективность очень близка. Хоть есть и различия, но все равно эффекты примерно одинаковы в течение 18 месяцев.
Но проявляется другое. Если вначале я показал вам слайд на дерецепторы, то атипичные нейролептики захватывают еще другие: гистаминные рецепторы, андренергические рецепторы. Влияние этих нейролептиков более сложного характера. Раз они действуют на разные рецепторы, то стали появляться совершенно различные побочные эффекты. Если мы видим, что в старый период типичных нейролептиков существовали неврологические побочные эффекты, то сейчас все смещается вправо к эффектам атипичных нейролептиков: повышение веса, диабет 2 типа, сердечнососудистые заболевания. Люди стали жить на 10 лет меньше, потому что опасность инсультов, инфарктов, диабета стала намного выше. Больные шизофренией стали жить меньше.
Мы говорили о генетической предрасположенности, участие рецепторов, которые влияют на повышение веса. Вы видите, как отличаются препараты по повышению веса. В начале курса лечения большой объем принимаемых аппаратов, потом постепенное снижение, но все равно больной набирает вес и продолжает набирать на протяжении всего приема препаратов. Если больной склонен, то эта плата наступает. Здесь показано распределение по диабету 2 типа. Мы видим, как тоже сдвигается график. Возможность развития диабета 2 типа очень высока и на 10 % выше по сравнению с типичными нейролептиками. Возникает опасность инсультов и инфарктов у этих больных.
Фармаэкономика. С одной стороны мы кроме эффектов должны оценивать затраты. Вы видите, в Великобритании затраты значительно выше. Страна тратит свыше 1 миллиарда на прямые расходы. Очень важно посмотреть затраты США. Свыше 65 миллиардов тратится на психиатрию: 9 миллиардов прямые расходы, 56 миллиардов непрямые расходы. Что такое непрямые расходы? Борьба со вторыми заболеваниями, которые возникают у больных, которым они уделяют внимание: диабет, сердечнососудистые заболевания, повышение веса. Мы на это, к сожалению, пока не обращаем внимания, у нас нет программ контроля. Редки больные, которые проверяются на сахар, на липиды. Затраты Россия тоже несет большие на лечение шизофрении. Мы несем 4 миллиарда 890 миллионов рублей в год, 0,2 % ВВП. 40 % идет на помощь больным шизофренией, из них 30 % на фармакотерапию.
Показана стоимость препаратов. Могу показать, что нижние препараты – это типичные, применяющиеся с советского периода. Выше атипичные препараты. Внизу перфеназин и галопередол – лечение составляет 10-15 долларов в месяц, на самом верху нейролептики за 740 долларов. В 700 раз повышается стоимость при одинаковых эффектах. Мы тратим в 30-40 раз больше на лечение в месяц, при том, что терапевтические эффекты очень близки.
Стоит вопрос о том, какие факторы риска и с чем они связаны. Есть биологические факторы, которые основаны на наследственности. Социально-поведенческие факторы, которыми нужно заниматься в реабилитационных программах и рекомендациях больных. Надо обращать внимание на клинико-демографические факторы, которые тоже имеют фактор риска развития нейролептического осложнения. Те синдромы и протоколы, введенные в Америке, должны обязательно внедряться в России, что, к сожалению, пока не делается. Это обязательное назначение препаратов и контроль за теми показателями, которые необходимо вести за постоянными больными, принимающими нейролептики. Мы видим, что сахар в плазме крови должен проявляться ежемесячно, также надо проверять объем талии, индексы веса и так далее.
Мы говорили, что неврологи помогли психиатрам решить проблему неврологических побочных эффектов. Сейчас стоит вопрос договора с диабетологами. Сейчас стоит вопрос, чтобы как и американцы, договориться с диабетологами. Диабетологи должны очень активно внедряться в работу врачей-психиатров, потому что только они могут нам помочь во время скорректировать диабетические побочные эффекты еще на преддиабетической стадии. Когда больной заболел диабетом, это сложнее. У нас пока нет никаких эпидемиологических исследований, сколько больных в России, в Москве, в районе и какие затраты мы должны понести на эти болезни.
Самым важным моментом является то, что коррекция геномов самого заболевания позволит решать проблему самих заболеваний или их дифференцирования. Очень важно выявление чувствительности больных к тем или другим препаратам. Адресная терапия связана с чувствительностью больных. Эти исследования очень важны, чтобы не нанести вред больному. Если клинически больной подходит, то соматическая или биологическая составляющая может не позволить применять тот или иной тип лечения.
Значительны исследования роли полиморфизма других компонентов иммунной системы в развитии метаболических нарушений, в частности полиморфизма генов. Хочу отметить, что эти исследования не ведутся серьезно в России. В России когда-то начинал работать над этим академик Вартанян. Это были 80-е годы. В дальнейшем мы не видим никаких существенных исследований в этом плане. Есть какие-то индивидуальные исследования в лабораториях, но это не национальная, общегосударственные программы. Впервые наиболее доказана связь повышения веса с определенными генами. Определен этот ген, точнее его часть, на сегодняшний день. Опять-таки, делаются ли эти алели у нас, можем ли мы внедрять эти наработки – пока у нас нет исследований, нет программы и нет научных коллективов, которые должны это делать. Если даже есть и клинический отдел, то надо донести до конца эти исследования и внедрить в практику лечебных процессов.
В заключении хочу сказать, что я вижу впереди. Во-первых, не может быть клинической психофармакологии, если не будет клинической классификации. Без клинической классификации нельзя изучать психоклиническую фармакологию. Нужно вернуться к образованию и созданию научных шкал квалификационной характеристики для российской науки. Те классификации, которые мы не применяли, не научны и не могут быть использованы. Нужно волевым решением взять и завершить порядок использования, не отрицая МКБ-10, используя ее для обложки и статистики. Обязательно введение протоколов в стандарты терапии, которые сейчас не прозвучали, с учетом методологических осложнений. Создание образовательных программ по мониторингу побочных эффектов и осложнений. В России не ведется, все берем с Запада. Нет изучения последствий побочных осложнений. Проведение мультидисплинарных исследований в области геномики для разработки принципов индивидуальной терапии при лечении психических заболеваний. Смена антипсихотика на стадии диабета, который мы должны выявлять. Если мы не введем это в стандарт по контролю за больными, то диабет все пропустят. Американцы сейчас на стадии диабета и преддиабета принимают метаформин. Необходимо, чтобы он был введен в стандарты и больницы были обеспечены этими препаратами. Часть больных шизофренией отказываются от лечения, значит, лекарства должны быть внедрены в практику врача-психиатра. Должны быть масштабные фармаэкономические исследование в лечении больных шизофренией по единой методологии на всей территории Российской Федерации для развития исследований и обобщений.
- (Велихов Е.П.) Спасибо! Уважаемые коллеги, разрешите продолжить! Следующий доклад Юрия Анатольевича Александровского. «Асоциальные стрессовые расстройства. Современные подходы к решению проблем терапии». Пожалуйста, Юрий Анатольевич!
- (Александровский Ю.А.) Спасибо! Уважаемые коллеги, те цифровые данные, которые нам приводила Надежда Константиновна, носят, на мой взгляд, относительный характер. Потому что те официальные данные, которыми она оперировала, основаны на заполнении на каждого больного определенной формы. Это суммируется потом в регионах и в масштабах нашей страны. Это только часть психических больных. Другая часть, которая не попадает под эту статистику, больные, которые находятся в соматических учреждениях. Она об этом говорила. Сейчас большое число больных, которые наблюдаются в негосударственных учреждениях и не попадают в эти отчетные данные. Перед нами те данные, которые были подготовлены академиком Дмитриевой Татьяной Борисовной для представления в Правительство и так далее. Сколько же у нас психических больных в стране. Тогда 3 года назад было около 8 миллионов, но это тоже относительные данные. Сюда не входят больные алкоголизмом, наркоманией, у которых тоже имеются соответствующие психозы, психические расстройства.
Почему я об этом говорю? Потому что структура этих данных, а это и данные, которые звучали здесь, 51 или 52 % - лица с непсихотическими психическими расстройствами, наблюдение за которыми, условия лечения, реабилитации этих пациентов значительно отличается от того, что требуется для больных с психозами, шизофренией и другими эндогенными психическими заболеваниями. Это количество больных растет. Есть данные, которые уже были здесь представлены. Почему я обращаю внимание на эту группу больных? Это совершенно разные больные, но требуется что-то общее и фундаментальное для психопатологического понимания этих расстройств. Очень много зависит от социальной составляющей в развитии этих непсихических расстройств.
Перед вами перечень новых диагностических обозначений непсихотических психических расстройств. Если вы посмотрите на этот перечень, а он может быть расширен, в качестве чуть ли не определенной диагностической группы описываются вьетнамский, корейский, афганский, чеченский синдром. Это все описательные вещи одного и того же состояния: социально-стрессовых расстройств.
Обобщающим с точки зрения психопатологии является наличие у этих всех лиц с непсихотическими психическими расстройствами симптоматики. Это в основном невротические симптомы, неспецифические расстройства, которые возникают при прорыве индивидуального барьера психической адаптации. Этот барьер индивидуальной психической адаптации – некое функциональное схематическое представление, которое основано как на биологической, так и на социальной основе. Границы у каждого человека довольно широки, но не беспредельны. В результате определенного влияния на этот индивидуальный барьер происходит сначала напряжение его деятельности, а потом и прорыв. На клиническом уровне возникают эти неспецифические, прежде всего, симптомы невротического уровня.
Психическая адаптация человека может быть представлена как результат деятельности целостной самоуправляемой системы, активность которой обеспечивается не просто совокупностью отдельных компонентов, а их взаимодействием. Это понимание необходимо, для того чтобы оценивать социально-стрессовые расстройства. Второе, что необходимо понимать, то, что множество совершенных факторов, основные здесь представлены на красивом рисунке, определяют психофизиологическое состояние человека в данный конкретный момент. Только совокупность этих вещей может как-то давать основания этому индивидуальному барьеру психической адаптации в данный момент обеспечивать адаптивную деятельность человека.
При прорыве индивидуального барьера психической адаптации возникают, прежде всего, симптомы невротического уровня, которые условно могут быть разделены на 3 группы: реакции, состояния, патологические развития. Реакции – кратковременные, по существу обратимые состояния, которых великое множество. Если эти состояния затягиваются в силу совершенно разных факторов, речь идет о формировании невроза, невротического состояния. Если это приобретает хронологический характер, речь уже идет о патологическом развитии личности. Если говорить о социально-стрессовых расстройствах в результате масштабных катаклизмов, то реакции зависят, прежде всего, от осознания человеком той ситуации, в которой он оказался в данный момент.
Например, при чернобыльской катастрофе, мне просто приходилось принимать там участие с коллегами, с первых дней того, что там произошло, в Павловскую больницу было госпитализировано 17 лиц с невротическими реакциями. Это было у лиц, которые понимали, что произошло. Это были либо физики, либо радиологи, которые понимали, что произошло. Причем, интересно, галлюцинации были у многих. Им казалось, что атомы входят в их организм. Они закрывали глаза и видели это. Они вроде бы понимали, что происходит. Речь идет от понимания того, что произошло. Другая ситуация, когда сенсорно виден этот вред. Зураб Ильич, все, что вы видели с вашими бригадами в разных чрезвычайных ситуациях, мне тоже приходилось видеть. Скажем, землетрясения, когда колоссальное число людей гибнет на глазах, все рушится и так далее. Массовые невротические реакции. Дальше идут состояния и патологические развития, которые очень широко описаны в клинической практике в разных формах и вариантах, но это сейчас не предмет для разговора.
Группа социально-стрессовых расстройств может быть в рамках условно болезненных нарушений, когда нет по существу психического заболевания. Это отдельные симптомы, отдельные расстройства, психогенные адаптивные реакции. Если брать номенклатуру, они так их обозначают. Выраженные психические расстройства и посттравматические стрессовые расстройства. В этом конгломерате по существу были описаны в 1991 году большие группы людей, у которых возникли социально-стрессовые расстройства, мы так их обозначили, у лиц, когда рушился Советский союз. По существу много функционеров, которые работали в партийных организациях, вообще населения, у которых по существу произошли макросоциальные катастрофы, которые зависели по существу от одной причины. Эти люди стали обращаться в нашу клинику. Это социальные изменения, которые изменили стереотип жизнедеятельности достаточно большого контингента населения.
Состояния такого рода за рубежом в целом ряде случаев тоже были описаны. Причем, очень многое повторялось за рубежом того, что и у нас в стране. Это позволило нам сформулировать, какие подходы к пониманию социально-стрессовых расстройств. Они носили растянутый во времени характер. Динамика непосредственно определяла компенсацию и декомпенсацию каждого отдельного человека. Были описаны критерии диагностики. Это коренное изменение общественных отношений, которые выходили за рамки обычного опыта, обычных конфликтов. Смена культурных, идеологических, моральных представлениях о жизни, об окружающих. Многие пациенты в тот период, сейчас это гораздо меньше, говорили о крахе собственной жизни. Нами были описаны различные клинические варианты этих состояний. Сейчас, может быть, не стоит подробно останавливаться. Но результатом этих невротических по существу состояний было появление цинизма, склонности к антисоциальным действиям. Расстройства такого рода требовали и какой-то психологической адаптации и, естественно, какого-то психиатрического лечения.
Дальше перечисляются клинические варианты, которые были описаны, но суть дела не в этом. Динамика этих состояний зависела от очень многих составляющих, прежде всего, социальных. Опыт подсказал, что только единство психологической помощи этим больным, социальной адаптации и биологического лечения, только эта система позволяет говорить о помощи этим людям. По существу это ничем не отличается от лечения неврозов, которые есть в обычной жизни. Но это требует понимания той ситуации, в которых оказалось.
Здесь мы и вообще наша психиатрия сталкивается с очень большой проблемой. В основном это нестационарные больные. Еще раз обращаю ваше внимание, это 52 % больных из тех, которые официально зарегистрированы, которым в основном нужно амбулаторно лечиться. Сейчас в нашей стране, также как и за рубежом, значительно сокращается на десятки тысяч число психиатрических коек, но это должно заменяться нестационарными лечебными учреждениями. Этого не происходит. Происходит, но в незначительной степени.
Я недавно имел возможность знакомиться с психиатрией в Италии. В Италии полностью закрыты психиатрические больницы. Официально закон был принят о закрытии психиатрических стационаров в общих медицинских учреждениях, госпиталях. Отделения для психических больниц только на 15 коек, не более. Главным образом там лечат купирование психомоторного возбуждения, если оно есть. Дальше эти пациенты переводятся в общие соматические отделения. Там целая система отделений, куда переводятся эти больные, идет социальная адаптация этих людей под присмотром или при участии врача. Это те больные 52 %, которые существуют у нас, больные, которые требуют определенных условий. К сожалению, в нашей стране такого рода условия в полной мере не созваны. Направленность лечебно-реабилитационных мероприятий с нашей точки зрения при социально-стрессовых расстройствах: большая часть, 60 %, социальная реабилитационная помощь; медицинская помощь 15 %; психологическая помощь в 25 %. Социальные поддержки, социальные помощи, профилактики – этого по существу не происходит. Слово профилактика у нас вообще забыта в последнее время.
Я хочу сказать, что социально-стрессовые расстройства по существу беда нашей жизни. Лица, у которых развиваются невротические расстройства вследствие макросоциальных продолжающихся каких-то катаклизмов, требуют специального внимания психиатрии и профилактической лечебной работы. Спасибо!
- (Велихов Е.П.) Владимир Яковлевич Евтушенко!
- (Евтушенко В.Я.) Уважаемые коллеги, в нашей стране мы все строим правовое государство. На протяжении особенно последнего десятилетия это достаточно остро ощущается и в психиатрии. Врачи стали внимательно относиться к соблюдению закона, у нас практически на всех уровнях тщательно следят за соблюдением прав и законных интересов больных. Мы работаем в тесном контакте с судами. Наблюдается общее позитивное явление – углубленный интерес врачей на всех уровнях к правовым вопросам, углубленное изучение этих вопросов до такой степени, что в ряде случаев они оказываются более информированными и компетентными, чем приходящие к нам юристы. Это нередко случается, нам приходится объяснять юристам те или иные изменения, внесенные в наше законодательство, о чем не знают иногда следователи.
Это все хорошо, но есть еще и проблемы. Проблемы достаточно серьезные. Я хочу сосредоточить ваше внимание на этих проблемах. Они имеют главные причины в противоречиях, которые возникают между Конституцией нашей страны и другими федеральными законами. Конфликт законов или коллизия законов, как сейчас принято говорить. Принято достаточно много законов, они во многом касаются нашей работы, но они несовершенны. Целый ряд нормативных подзаконных актов не соответствуют действующему законодательству Российской Федерации. Эти нормативные подзаконные акты в целом ряде случаев просто дефектны. К сожалению, мы до сих пор наблюдаем избирательность соблюдения законов и подзаконных актов. Одним разрешается нарушать закон и не соблюдать его, о чем говорилось уже на протяжении скольких лет. Другим не позволяются, они идут под суд. Случаев судебных разбирательств и осуждения врачей уже достаточно много.
Теперь конкретно. Первый круг проблем правового характера связан с недобровольным помещением граждан в психиатрическую больницу. Это первый вопрос: требуется ли письменное информированное добровольное согласие на госпитализацию в психиатрический стационар. Мой вопрос вам покажется сейчас уже достаточно нелепым, потому что это само собой разумеющееся явление. Тем не менее, обратим внимание на наш главный закон о психиатрической помощи от 1992 года. Там четко написано, что полученное согласие на госпитализацию оформляется в записях медицинской документации. Мы стараемся этому следовать. Но вышел федеральный закон №323 об основах охраны здоровья граждан. Там тоже речь идет об информированном добровольном согласии. Но есть пометка в этом законе, что лица дают информированное добровольное согласие лишь на определенные виды медицинского вмешательства. Не на все виды, только на определенные виды, которые включаются в перечень, а этот перечень устанавливается уполномоченным органом исполнительной власти. А кто у нас уполномоченный орган? Министерство здравоохранения Российской Федерации.
В 2012 году весной, министром еще была Татьяна Алексеевна Голикова, был издан приказ, который сформулировал этот перечень. Это приказ 390М. Здесь все ясно перечислено, на какие виды медицинского вмешательства мы должны брать развернутое информированное согласие. Совсем недавно вышел новый приказ Минздрава, где есть утвержденная для всей страны форма информированного согласия на все виды медицинского вмешательства. Форма на целом листа А4 мелкими буквами. На что мы должны брать информированное согласие? На то чтобы побеседовать с больным, чтобы измерить ему температуру, чтобы его пощупать. Это называется метод исследования, метод пальпации. На то, чтобы взять анализ, направить на рентген, провести массаж и тому подобное. Я вам честно скажу, мы, получив этот приказ, им не пользуемся и, признаюсь, его не исполняем. Не исполняем по причине того, что прежде, чем дать больному этот бланк листа информированного согласия, надо убедиться, что он тебя слышит, видит и сможет увидеть то, что там написано. Мы будем знать, что он слышит и видит, только проведя неинвазивные исследования, не проникая в глаз, убедиться, что зрение есть у человека, и неинвазивные исследования органов слуха. Чтобы убедиться, что он тебя слышит и видит, ты должен получить на это информированное медицинское согласие. Получается замкнутый круг, из которого мы выходим простым способом: мы просто игнорируем приказ и работаем так, как работали дальше.
Есть еще одна вещь. Среди видов медицинского вмешательства, на которое надо брать информированное согласие, не предусмотрена госпитализация на стационар. Это самая подозрительная вещь. Мы привыкли к тому, что самое святое: госпитализировать больного только с его согласия, а тут, оказывается, это не вид медицинского вмешательства, требующий согласия.
Как же быть? Здесь мы сталкиваемся с любопытнейшей вещью. Какой закон исполнять? Закон о психиатрической помощи или 323 закон? Закон 323 говорит: «Исполняйте меня, я здесь главнее!» Я говорю образно, потому что 3 статья этого закона говорит: «В случае несоответствия норм об охране здоровья, содержавшихся в других федеральных законах, нормам настоящего федерального закона, применяются нормы настоящего федерального закона». Сразу должен заметить, что у нас сложилось неправильное представление, что закон о психиатрической помощи в какой-то степени третьестепенный закон. Что это просто закон Российской Федерации, а 323 – федеральный закон Российской Федерации. Как федеральный закон, он рангом повыше. Мы не читаем Конституцию. В Конституции не предусмотрено никакого деления, там предусмотрено только 3 вида законов в иерархии законов. Это федеральный закон, федеральные конституционные законы и Конституция. Кстати говоря, наш закон сформулирован давно, еще в 1992 году, просто не обращали внимания. В последних редакциях в новых статьях написано: «настоящего федерального закона». Наш закон такой же федеральный, также как и 323. Как же это может быть, что один федеральный закон берет на себя главенство над всеми, подчеркиваю, федеральными законами страны? 323 закон, получается, у нас убийца Конституции.
Следующий круг проблем: неопределенность понятия общественной опасности пациентов в состоянии психического расстройства. Это очень важный момент, на который мы прежде всего ориентируемся, когда мы делаем вывод о том, что необходимо применить недобровольную госпитализацию, то есть стационирование без желания больного. Опасность поведения больного в период болезни, в период обострения обычно сводят к угрозе физического насилия. Мы уже привыкли к этому. Однако жизнь показывает, что не менее опасным считается поведения с высокой вероятностью поджога. Это разве не опасность? Взрыва, причем не только в виде теракта, но и при неспособности больного пользоваться бытовым газом. Сколько тяжелых ситуаций возникает в связи с этим? Психологический террор, который наши больные осуществляют в отношении наших окружающих. Бесконтрольное содержание опасных животных, особенно актуальное в последнее время. Потому что одно дело, когда с собаками и кошками, это тоже плохо, но когда там 60 крокодилов и гремучие змеи, уже не совсем хорошо для жителей дома. Уже были ситуации, когда расползались змеи, в том числе и ядовитые. Бактериологическое заражение. Опасным является поведение со склонностью к повреждению или хищению чужого имущества. Это тоже опасность. Однако в нашем законе опасность формулируется просто как потенциальная возможность причинения физического вреда больному. Это неправильно на наш взгляд.
Наши предложения такие. В двух статья нашего психиатрического закона 23 и 29 ввести очень простое дополнение, что опасность должна включать опасность для жизни, здоровья, утраты имущества или финансовых потерь и далее по тексту. Это небольшое дополнение, которое существенно облегчит нам работу.
Следующий круг проблем: невозможность недобровольной госпитализации отдельных категорий больных при их общественно-опасном поведении. Мы не так уж всесильны. В целом ряде ситуаций у психиатров «коротки руки». Я напомню, может быть, уже кто-то забыл, дело читинских психиатров. В Чите у федерального судьи, судьи тоже болеют, возник острый психоз. Она в состоянии острого психоза подошла двери на лестничной площадке. Был настоящий пожар, вызвали бригаду скорой помощи. Те без труда установили, что человек находится в состоянии острого психоза. Ее бригадой отправили в психиатрическую больницу. Острый психоз быстро прошел. Когда психоз прошел, федеральный судья привлек всех психиатров, принимавших участие в ее госпитализации к уголовной ответственности, потому что закон о статусе судей блокирует возможности их недобровольной госпитализации в психиатрический стационар. Как должны действовать врачи в этом случае? Федеральный судья в психозе поджигает дверь, вызывается бригада, и врач скорой помощи должен написать ходатайство в Верховный суд, а Верховный суд в течение месяца должен дать ответ, дает он санкцию на применение недобровольной госпитализации или не дает. Врачи не пошли по этому пути, они блокировали эту опасную ситуацию. Но что получилось в ответ? Все 4 врача, принимавшие участие в госпитализации: врач скорой помощи, врач приемного покоя, дежурный врач стационара и заместитель главного врача, председатель врачебной комиссии – все были привлечены к судебной ответственности. В конечном итоге это трагически кончилось: практически все они ушли из профессии, потому что для них это кончилось тяжелейшей психологической драмой.
Другой круг проблем – врачебная тайна. Прежде всего, врачебная тайна – очень важный вопрос. В психиатрии врачебная тайна не должна ограничиваться только собственной медицинской информацией. Для психиатров это понятие гораздо более широкое. Дело в том, что для постановки психиатрического диагноза, нам, бывают, нужны сведения о личной жизни пациента, об его отношениях в семье и на работе, причем сугубо конфиденциальные сведения, личные. Больной расскажет нам то, что не расскажет своей жене, и наоборот. Раскрывать эти сведения нежелательно. Психиатрический диагноз ведь опирается не только на данные медицинских обследований. Часто и на свидетельства родных и близких пациента об особенностях поведения. Это не говорит о том, что психиатрический диагноз субъективен. Мы должны располагать этой информацией, сопоставлять ее между собой и с данными объективного исследования. Только на основании этого делается какой-то вывод, иначе психиатрическая диагностика просто невозможна.
Отсюда свидетельства, полученные со слов родственников, интимного характера не всегда должны быть доступны пациенту. Ознакомление с ними могут стать для пациента источником напряжения, конфликтных отношений и даже опасных действий с его стороны. Поэтому лица, свидетельствующие о неправильном поведении пациента, должны быть защищены подобно тому, как у нас работает система защиты свидетелей в уголовном праве. Здесь я не вижу принципиальной разница. Между прочим, вообще в мире это нормальная практика. Я даю выдержку из декларации из политики в области обеспечения прав пациента в Европе. «Информация может быть скрыта от пациента в тех случаях, когда есть основания полагать, что это принесет ему не пользу, а вред». Другой документ – Конвенция о защите прав и достоинства человека: «в исключительных случаях по закону только в интересах пациента осуществление прав, изложенных в предыдущих параграфах, может быть ограничено». Это в Европе.
А что у нас? У нас получается интересная штука. В нашем законе была написана не совсем удачная 9 статья о врачебной тайне. Сформулировано не совсем удачно. Речь шла о том, какие сведения можно раскрывать больному: сведения о наличии психического расстройства, а также иные сведения о состоянии психического здоровья. Это достаточно узкая формулировка, потому что сюда не попадают сведения семейного характера. То, о чем я говорю. Это положение было исправлено в вышедшем вскоре документе, который назывался «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья. Это тот закон, который действовал до 323 закона. Там были уточнены не просто сведения о состоянии психического здоровья, а иные сведения, полученные при обследовании и лечении больного. Это правильно. Дальше очень четко в этом законе было заявлено, что по требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны. Необычайно важная и соответствующая духу европейских документов формулировка.
Что же у нас мы получили в федеральном законе №323? В федеральном законе получился какой-то гибрид. С одной стороны федеральный закон учел формулировку основ, что врачебную тайну составляют иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, а с другой стороны пациент и его представитель имеют право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, получать выписки без какого-либо ограничения, касающихся третьих лиц. Это очень опасная ситуация. Поэтому наши предложения такие: обязательно дополнить статью 9 нашего закона одной фразой: исключая сведения, касающихся третьих лиц. Поправка небольшая, но очень существенная.
Еще одна проблема: раскрытие врачебной тайны сторонним лицам и сторонним организациям. Вот, что говорит нам 323 закон. Мы можем предоставлять сведения без согласия больного по запросу органов дознания и следствия при обмене организаций. Я остановлюсь только на этих двух позициях, имеющих значение. Какие проблемы возникли в связи с этим? Во-первых, написано: по запросу органов дознания, следствия и суда, а раньше было дописано: и прокуратуры. Почему-то прокуратуру изъяли. После этого как только вышел 323 закон, тогда возникло представление о том, что органам прокуратуры сведения по их запросам не предоставляются. Более того, некоторые работники нашего министерства потребовали в категорической форме не отвечать на запросы прокурорских органов. Слава богу, в Московской области прокуратура оказалась миролюбивой, а в нескольких областях: Тверской и еще какой-то еще, возникли уголовные дела. Потому что есть еще закон о прокуратуре, который не считал себя ниже, чем закон 323. Закон о прокуратуре предусматривает, что в случае не предоставления запрашиваемых прокурором сведений лица, виновные в этом, привлекаются к административной ответственности. Были привлечены к административной ответственности главные врачи, написавшие в письме, что прокуратура не входит в перечень этих лиц. Они заплатили штраф. Хорошо, что еще к административной, а к уголовной.
Еще возникла ситуация, связанная с формулировкой: «при обмене информацией между медицинскими организациями». Это очень важное дополнение. Потому что дефектность основ заключалась в том, что она запрещала обмен медицинской информацией между учреждениями. Получалась нелепость: выписывая больного из психиатрического стационара, мы не имели права направлять выписку из истории болезни в диспансер, если больной на это не дает согласия. Мы выписываем больного, которому требуется диспансерное наблюдение, а больной говорит: «Я не хочу, чтобы вы направляли выписку в диспансер». Мы должны разве следовать больному? Хорошо, что написали. Но жизнь идет вперед. Мы столкнулись с новой ситуацией.
Извините, вернусь. В отношении с прокуратурой возникла еще одна беда последних времен. Массовый характер принял списочный характер вопросов. Это просто беда. Присылают запрос с прокуратуры или МВД: «Дайте список всех состоящих на учете больных». Парализуется работа диспансера, все должны сидеть и составлять список? Здесь нужно какое-то согласованное решение, которое бы обязывало, я понимаю, может быть, там какая-то массовая и сложная проверка по поиску педофилов или еще кого-то, когда нужно срочно. Но тогда пусть работники прокуратуры выделяют людей. Мы предоставим им возможности, садитесь, работайте. Вот вам информация, переписывайте, делайте, что хотите, но не парализуйте работу медицинского учреждения.
Теперь в отношении обмена информацией. Я буду говорить немножко позже. Этими законами рождена ситуация, при которой безосновательно потребовалось пациентам проведение исследований, в частности электроэнцефалографии. Этим моментально воспользовались коммерческие организации, тут же стали создаваться фирмы прямо под носом диспансера. Стоимость проведения электроэнцефалографии возросла сразу в 4-5 раз. Второй момент: справки по профессиональной пригодности. Они стали требовать от диспансера: «Дайте нам банк данных, которыми располагает диспансер». Потому что, располагая банком данных, они на коммерческих основах выдавали бы больным справки за нормальные деньги. Ситуация приняла очень конфликтный характер. В связи с этим было письмо из Минздрава Коми. Они были в полной растерянности, что делать. Психиатров обвинили ни больше, ни меньше, как в нарушении антимонопольного законодательства.
Есть ли выход из этого? Есть, очень простой. Надо только чуть-чуть изменить формулировку закона. Только другого закона: закона о персональных данных, который тоже имеет нам отношение. Там есть статья 10, если в нее всего-навсего добавить 4 строки, что обработка персональных данных, предусмотренных в отношении здоровья в случаях получения их для использования коммерческих целях, производится по договору между организацией владельцев персональных данных и организаций ее получающих. Тогда мы договору уже договоримся, на каких условиях отдадим целые данные: целиком, полностью и за какую сему. Другой круг проблем: прав умерших на защите их личной и семейной тайны. Когда вышел 323 закон, Вероника Игоревна давала как-то интервью через несколько дней после этого. Она особенно отметила перед журналистами прогрессивный характер закона, который заключался в том, что теперь защищены права не только живых, но и умерших людей. Сведения об их болезни теперь уже никто не может раскрыть.
Это было сформулировано таким образом. Статья 13 о соблюдении врачебных тайн: «не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после смерти человека, если он не дал на это письменное согласие». Чем читаем дальше этот же закон. В этом же закон 67 статья, в хвосте написано: «заключение о причине смерти и диагнозе заболевания выдается супругу, близкому родственнику, детям, родителям, усыновителям, родным, братьям, сестрам – всем, кто обратится». А что это как не раскрытие врачебной тайны в отношении умершего, на что он не давал согласия?
Такие противоречия внутри закона кажутся совершенно удивительными, это должно быть устранено. Мы даем свидетельство о смерти, где указывается диагноз, основной, не основной и так далее. Спрашивается, зачем это нужно загсу? Загсу только надо знать, умер ли он в результате травмы, несчастного случая и больше ничего. Та же ситуация у нас была со службой социального страхования, когда мы писали диагнозы в больничных листах, а им это, оказывается, не нужно было совсем. Хорошо пишем заболевания, несчастный случай, профессиональные заболевания и тому подобное. Это вполне бы удовлетворило. Почему бы здесь не пойти по этому пути и не закрыть это нелепое противоречие в переделах одного и того же закона.
Еще один круг проблем, но очень болезненный. Это профессиональный осмотр. Прежде всего, касается психиатрических, медицинских противопоказаний для занятий в определенной профессии и определенным видом деятельности. Смотрите, на два федеральных закона, которые действуют. Один из которых считает себя главнее. Наш закон о психиатрической помощи. Перечень медицинских противопоказаний утверждается Правительством Российской Федерации, а Минздравом, уполномоченным органом.
Следуя нашему закону, правительство разработала перечень. Этот перечень: постановление правительства 371. Этот перечень для хронических затяжных психических расстройств. Смотрите, перечень медицинских психиатрических противопоказаний, а среди психиатрических противопоказаний эпилепсия с расстройствами, которая не относится к психиатрической патологии. Это вообще неврологическая патология. Мы ведь работаем только с психиатрическими нарушениями при эпилепсии, а эпилепсия к нам не относится. Это дефект 377 постановления. Следуя 323 закону, уполномоченный орган Минздрав издал свои противопоказания, но здесь он превзошел сам себя. Здесь тоже психические заболевания «со стойкими или часто повторяющимися проявлениями болезни и приравненные к ним состояния». Что значит приравненные и как их равнять, никто не знает. Самое главное другое, «подлежащие обязательному динамическому наблюдению в психоневрологических учреждениях».
Случилось страшное, невероятное. Когда создавался психиатрический закон, это было именно то положение, против которого все выступали и категорическим образом высказывались против того, чтобы оно как-то попало туда. Потому что факт диспансерного наблюдения, факт того, что человек состоит на учете, ни в коем случае не должен быть препятствием для его трудовой деятельности. Это основной фактор всего того, что мы называем не только реабилитацией, а стигматизацией. Стигматизация, потому что люди боятся, что пребывание под наблюдением у психиатра станет препятствием в их дальнейшей профессиональной судьбе. Удалось в законе о психиатрической помощи изъять это положение об учете. Нет, снова всплыл этот дьявол в образе этой фразы: «подлежащий обязательному диспансерному чету».
Возникла абсолютно нелепая ситуация. Те, кто работают про профессии, это хорошо знают. Приходит гражданин и говорит:
- Дайте мне справку на ружье. Хочу защищать дачу.
- Да вы же инвалид 2 группы по психическому заболеванию. Как мы вам дадим?
- А я на учете не состою. У меня только ремиссия.
Формально он под эти признаки не подходит.
- Хорошо, если вы на учете не состоите, тогда написать об инвалидность?
- Нет, вы мне дайте справку, чтобы у меня был оружие, а инвалидность оставьте, чтобы мне еще при этом платили пенсию. Самое удивительное то, что инвалидность ему установят, потому инвалидность, оформленную ему пожизненно, они уже ее ему не снимают. Она будет прочна до конца жизни, чтобы с ним не произошло. Вот в таком мире чудес мы сейчас живем с вами. Надо его как-то менять.
Вы обратили внимание, что в перечне противопоказаний 377, который шел по линии нашего закона в постановлении правительств, там было написано, что была включена эпилепсия в число психических заболеваний. Раз эпилепсия, то надо требовать электроэнцефалографию. И пошли требовать электроэнцефалографию. Действуем по 302 приказу, который идет по линии 323 закона, а ЭГ требует от больных, поскольку это полагается. Параллельно работают два закона, два нормативных документа, два перечня противопоказаний. Параллельно, одновременно, касающиеся одной и той же категории работника, одной и той же категории людей. Люди должны быть совершенно разные. Произошла такая путаница в головах психиатров, разобраться с которой просто невозможно. Более того, когда издавали 302 приказ, расширили круг людей, которые подлежат психиатрическому свидетельствованию. Если раньше туда подлежали только те, кто работает с опасными производственными факторами, то туда включили практически всех и от всех стали требовать справку. Если по 377 закону написано, что надо делать процедуру не реже раза в 5 лет, то по 302-му написали: ежегодно, по некоторым категориям 2 раза в год.
Если кто-нибудь подсчитал, во что это обходится. Выпустили документ в Минздраве, абсолютно не просчитанный даже финансово. Во что это обходится, чем это заканчивается? Заканчивается тем, что у нас психодиспансеры, кстати говоря, это относится не только к психиатрической, но и к общемедицинской помощи, и поликлиники забиты этими людьми, приходящими на профосмотр. А кто это? Смотрю на Евгения Павловича, а вам обязательно нужно проходить профосмотр. Потому что все работники вузов, академики, доценты, профессора, ассистенты обязаны все каждый год проходить освидетельствование у психиатра и нарколога. Без этого к работе их допускать нельзя. Кроме этого, еще целый перечень людей, которые вообще не представляют никакой опасности, но включены туда. Вплоть до парикмахеров. Их всех не допускают на работу кадровики. Неопределенность в оплате, приходится платить с собственного кармана, а деньги, в общем-то, немалые. Где-то уходит порядка 1 тысячи рублей. Ты получи справку у психиатра, потом получи справку у нарколога, потом в кожвендиспансере, что у тебя нет ВИЧ, сифилиса. Там много, чего нужно получать. Усложнили дел таким образом, что радикальным образом ухудшили возможность работы по оказанию помощи больным. И психически больным и больным в здравоохранении вообще. Следующий круг: проведение медико-социальной экспертизы при наличии к этому показаний, но отсутствие согласие больного. Ситуации, с которыми мы часто сталкиваемся. Больной не осознает, что он болен. Он спокойно относится к тому, что он бездельничает, не работает, висит на шее матери-пенсионерки. Он спокойно к этому относится. Когда ему говорят:
- Давай мы тебе оформим группу, чтобы была хоть пенсия.
- Нет, я не больной, не инвалид.
- А как ты будешь?
- Ничего, проживем как-нибудь.
У нас все показания, чтобы его в недобровольном порядке направить на психиатрическое освидетельствование, но сделать это невозможно. Потому что постановление Правительства не предусматривает обязательного освидетельствования, а требует обязательного заявления: «прошу признать меня инвалидов». Психический больной не пишет этого заявления, не подписывает его.
Вопреки этому постановлению Правительства Минздрав своей властью издает административный регламент, где он говорит о том: «Товарищи доктора, не слушайте постановления правительства. Мы главнее, чем Правительство. Направляйте больных на инвалидность. Если он не подписывает, то сами пищите за него заявление. Заявление вместо него подписывает лечащий врач. Буквально такой был приказ Минздрава. Но это вещь совершенно невозможная. Исполнять такие документы нельзя. Они просто противоречат всем законам на свете. При проверке прокуратуры можно получить по мозгам. Поэтому мы согласны с Юлией Николаевной Аргуновой, это известный юрист, что такая новелла может вводиться только законодательным путем. Каким образом? Очень просто: дополнить закон специальной статьей, что в случае тяжелого психического расстройства санкцией суда возможна недобровольная не госпитализация, а недобровольное освидетельствование и установление группы инвалидности. Это и будет законодательное разрешение вопроса. Этого пока нет.
Следующее. Обеспечение безопасности работников, оказывающих психиатрическую помощь. Очень серьезная проблема. Послушайте две истории, что случилось в России и случилось на Украине, и как прореагировали две страны. В Ярославле в 2012 в марте душевнобольной набросился с ножом и битой на медицинских работников бригады скорой помощи. Трое оказались на операционном столе. Санитар выжил чудом. Недавно была ситуация в Химках, когда два наряда милиции не смогли справиться с возбужденным больным. А вот что произошло на Украине в Запорожье и в Одессе. В Запорожье больной напал на работников скорой помощи, облил их кислотой, потом стал рубить их топором. Люди получили тяжелые травмы. В Одессе больной напал на врачей скорой, одного тяжело ранил в шею, другому поранил руку. Это последние данные. Это то, что стало известным. У нас не так редко бывают такие инциденты, просто все проходит мимо нас. Это не становится достоянием широкой гласности, что неправильно.
Как среагировали на это. У нас в России в Ярославле главный врач психбольницы пообещал приобрести для сотрудников бронежилеты, но обещание не выполнил, потому что ему не дали денег на это. Сотрудники больницы вынуждены были подать иск в суд, требуя обеспечения безопасности их труда. Судебный процесс длится до сих пор, больше года. Конца ему не видно. Как отреагировали на Украине. По этим двумя случаям по Запорожью и по Одессе отреагировали совсем по-другому. Парламент занялся этим делом. Они приняли во внимание, что только в 2011 году было совершено только 1657 нападений, при этом 11 врачей погибло. Я думаю, у нас было не меньше. Мы их не то, чтобы не считаем, мы даже не знаем о том, что происходит, особенно в спецбольницах. Они подготовили законопроект, по которому врач может применять не только спецсилу, но и спецсредства для своей защиты: баллончики с газом, электрошокеры. Бригады скорой помощи, которые вызываются к больным, состоящим под наблюдением, будут сопровождать по парламентскому закону наряды милиции.
Наше предложение в этой части. Можно что-то сделать? Конечно, можно. Нам бы хотелось очень простую вещь продвинуть при помощи Общественной палаты. В каждой больнице сидит охрана. Чем она занимается, неизвестно. Что они охраняют? Они обычно говорят, что охраняют территорию. Мы как-то были в Израиле недавно, там тоже есть охрана в больницах. Они говорят, если что случится, они нажимают кнопку, все охранники, которые находятся на территории, сбегаются и мгновенно купируют ситуацию. Короче говоря, это специалисты своего дело. Нам нужна простая вещь, не нужны баллончики с газом. Нужно законодательно установить, чтобы работники службы охраны медицинской организации были обязаны законодательно содействовать медработникам. Администрации медицинских организаций, оказывающих стационарную помощь, обязаны заключить соответствующий договор со службой охраны. Орган управления должен уплатить эту работу. Мы же платим ни за что этим охранникам. Извините, но уже надоело на них смотреть. Мы же им платим, пусть еще немножко доплатят за то, чтобы помогали нам в очень большой и серьезной работе. Речь идет о жизни медицинских работников. Сотрудники полиции обязаны оказывать содействии медицинским работникам не только при осуществлении недобровольной госпитализации, потому что там в законе написано, что сотрудники полиции оказывают помощь, но только при недобровольной госпитализации, а дальше у них шагу нет. Надо попросить их в законе, чтобы они обеспечивали безопасные условия содержания больных и в стационаре. Только для службы скорой помощи можно иметь спецсредства.
Хотя у меня время истекло, но я не могу не поддержать уже прозвучавшие здесь мысли по поводу службы защиты прав пациентов в стационаре. Я считаю, что этого недостаточно. Нам нужно развивать и законодательным образом утвердить службу защиты прав пациентов вообще. Почему в стационаре? Вне стационара в амбулаторных условиях права пациентов разве не нарушаются? Нарушаются еще больше. Потому что в стационаре хоть стены закрывают, что творится, а здесь пациенты открыты. Святое место пусто не бывает. Это место уже заполняют организации, которые ловят этих больных иногда прямо на выходе из больницы. Отсюда идут выставки «Психиатрия – индустрия смерти, зла. Не слушайте этих психиатров, не ходите к ним, они сами ненормальные, их нужно всех уничтожать». Примерно такова идеология организаций, которые заполняют эту нишу, которую мы оставили свободной. Если Общественная палата нам поможет хотя бы в решении небольшой части этих проблем, мы будем очень благодарны этой помощи. Спасибо за внимание!
- (Велихов Е.П.) Вы должны понимать, что значит «Общественная палата поможет». Мы вас заслушали все вместе здесь, поддержали. Теперь вы должны сформулировать это все, чтобы мы в качестве решения наших слушаний одобрили ваши предложения.
- (Евтушенко В.Я.) Это нам и надо. Эти все предложения уже касаются изменений конкретных формулировок законодательства. Надо, чтобы это было поддержано, и мы скажем вам спасибо.
- (Велихов Е.П.) Спасибо вам!
- (Мужчина 1) Уважаемые коллеги, сегодня в предыдущих докладах, в частности главный психиатр Москвы Борис Дмитриевич Цыганков подчеркивал, что психиатрическая служба Москвы сейчас находится в активной стадии глубокой структурной количественной реорганизации. Первый этап состоялся в 2012 году, когда в результате присоединения к 6 крупным психиатрическим больницам, которые участвуют в территориальной программе оказания психиатрической помощи, были присоединены психоневрологические диспансеры в качестве обособленных филиалов. Таким образом, в Москве образовалось 6 достаточно крупных разного масштаба территориальных психиатрических объединений. Это очень различные объединения, как по своим территориям, так и по количеству прикрепленного населения. Для примера, психиатрическая больница №1 вместе с Москвой прикрепила 4 миллиона жителей. Только Петербург может конкурировать по числу жителей с таким крупным нашим территориальным объединением.
Другими особенностями сложившихся объединений является территориальная разобщенность больницы как головного учреждения и филиалов, которые оказывают амбулаторную помощь. К примеру, одна из крупных территориальных больниц №15 в южной части обслуживает население Северо-восточного административного округа. Это верхняя часть рисунка, там 7, 16, 19 диспансеры. Похожая ситуация и в психиатрической больнице №4. Она находится в восточной части. Она прикрепила к себе население Северного и Северо-западного административных округов. Правда, есть территориальные объединения, которые расположены относительно компактно: больницы и прикрепленные диспансеры. Примерами могут служить и больница №14 и №13. В частности №3, о которой сейчас более конкретно пойдет речь. Третья больница охватывает северную часть Центрального административного округа и центральную и северную часть Восточного административного округа. Сама больница находится в центре треугольника, вершины которого образованы филиалами. Поэтому относительно равномерно прикреплено население и амбулаторные службы, что позволяет более активно и эффективно устанавливать взаимодействие. Это была первая часть глубокой структурной реорганизации.
Дальше наступила вторая часть, когда в 2013 году произошло достаточно значительное сокращение числа коек в психиатрических учреждениях. Я говорю про основные психиатрические больницы, обслуживающие взрослую сеть. В течение примерно 20 лет число коек в Москве было на уровне 14 тысяч. В 2013 году произошло снижение до 12 300. Дальше существуют оптимистичный и реалистичный прогнозы. Оптимистичный в том, что все останется на прежнем уровне. Реалистичный, что это число коек снизится до 10 000. Если мы оценим это снижение, то сокращение с 14 до 10 тысяч довольно крупное, более чем на 30 %. Это те реалии, те вызовы, с которыми сталкивается психиатрическая служба Москвы, с которыми нам приходится каким-то образом на них отвечать. Необходимо повышение эффективности нашей помощи за счет каких-то других резервов.
Существует международный опыт. В частности, что касается российского опыта, в России за тот же период произошло снижение абсолютного числа коек примерно на 25 %: со 196 тысяч до 153,5. В относительном исчислении в отношении на 100 тысяч населения произошло снижение на 19 %. Я обращаю ваше внимание на то, что в одном случае 25 %, в другом случае 19 %. Это связано еще и с демографическими проблемами, демографической динамикой в нашей стране. Снижение числа населения привело к тому, что, хотя койки снизились на 25 %, в пересчете на 100 тысяч получилось 19 %. Я хочу еще обратить ваше внимание на стартовые позиции. В Российской Федерации началось снижение числа коек: при 131 койке на 100 тысяч населения. Что же касается мирового опыта, например, Западной Европы. Они пережили в конце прошлого века сокращение коечного фонда. Оно было, может быть, даже более масштабным в относительном исчислении, но хотел бы обратить ваше внимание на стартовые позиции. В разных странах по-разному, но во многих число коек на 100 тысяч населения достигало 300-430 коек. Напоминаю, у нас в 1991 году было 130. На какие же позиции вышли эти страны? Сегодня говорили про Италию. Действительно самая нижняя красная кривая. Они вышли практически на 0 в психиатрических учреждениях и почти на минимальное количество коек. В других странах по-другому. Очень многие страны остались на уровне 100-150 коек на 100 тысяч населения. С чего мы начинали в 1991 году, они к этому пришли.
Нужно также еще сказать о некоторых особенностях стартовых позиций. В нашей стране, начиная с первых послереволюционных лет, была создана амбулаторная сеть психиатрических учреждений. В частности в Москве стараниями профессора Ганнушкина Петра Борисовича первый диспансер появился на Армянском переулке. Известный диспансер №15 Центрального административного округа. В дальнейшем эта сеть развивалась. Во многом благодаря этим структурам нам удавалось в стране поддерживать число коек на уровне 130-150 на 100 тысяч населения. В Западной Европе, да и в Америке тоже на момент, когда началась реформа по сокращению и психиатрических учреждений, и коек, практически не было амбулаторных служб, приходилось им создавать их в срочном порядке.
Вообще в основе реформирования психиатрической службы, как в Западной Европе, так и в нашей стране, лежит деинституционализация. У них это вообще отказ от психиатрических учреждений. Во всяком случае, это основной вектор. Где-то они исчезли совсем, где-то их число уменьшилось. И отказ от психиатрических коек. Причины деинституционализации, конечно, в первую очередь видятся в экономике. Это очень дорогие учреждения, дорогие койки. Но далеко не все объясняется экономикой, есть вполне медицинские, социальные и психологические предпосылки для этого. В число последних относится негативное влияние длительного пребывания в психиатрических учреждениях на состояние больных. Отсутствие возможности вовлечения ближайшего окружения и сообщества в процесс лечения и социального восстановления. Также высокий риск правовых проблем, о которых тоже сегодня говорили во многих докладах.
Какие же основные направления реорганизации, которая прошла в других странах? Во-первых, это интеграция с общей медициной. Юрий Анатольевич об этом очень подробно говорил на примере итальянской психиатрии. Развитие общественно ориентированной психиатрии, когда психиатрическая помощь, психиатрическая служба опирается на общественные организации, а не на учреждения, будь то общей медицины или психиатрические. Наряду со многими положительными следствиями этих реформ, к сожалению, существуют достаточно заметные негативные последствия. Во-первых, возрастает число недобровольной госпитализации, возрастает число больных, проходящих принудительное лечение в психиатрических больницах специального типа. Также отмечается рост тюремной популяции лиц с психическими расстройствами. Во многих публикациях поднимается вопрос и всерьез рассматривается необходимость процесса реинституционализации: восстановление лечебных учреждений, предназначенных для лечения психических больных.
Если проанализировать московскую ситуацию в сравнении с российской, то что мы можем отметить? Во-первых, более резкое снижение абсолютного числа коек по сравнению с тем, что произошло в России вообще. Там мы говорили о 25 %, а в нашем случае с 14 до 10 тысяч, а это мы ждем уже в следующем году. Это больше, чем в России вообще. Я обращал ваше внимание на то, что в относительном исчислении в России снижение числа коек на 100 тысяч было не так заметным, не 25, а 19 %. Да, в России число населения снижается, а Москва, наоборот, прирастает. Число жителей, нуждающихся в такой помощи, растет. Я останавливаюсь на этих моментах, потому что это подчеркивает, что нагрузка на психиатрическую службу будет более высокой, чем можно было бы ожидать, просто не учитывая этих факторов. Сейчас московская психиатрия находится в ранней или острой стадии деинституционализации с резким сокращением числа коек в качестве реагирования на такую ситуацию. Были разработаны различные подходы, в частности была разработана концепция ассертивного лечения для больных с тяжелыми психическими расстройствами. Это лечение характеризуется бригадным подходом, нацеленным на амбулаторное сопровождение пациента с целью избежания госпитализации, улучшения исхода болезни, социального функционирования и качества жизни.
В рамках сложившихся территориальных объединений мы стали анализировать ситуацию, как происходит госпитализация больных в психиатрический стационар. Надо сразу говорить, что важно выделить 2 категории больных: первичные больные и повторные больные. Вследствие существующих предубеждений первичные больные не обращаются за психиатрической помощью на ранних стадиях, не обращаются в амбулаторные службы, а обычно госпитализируются, когда их состояние становится тяжелым, расстройство носит выраженный характер, и госпитализация происходит по механизму либо экстренной, либо неотложной госпитализации с привлечением скорой помощи. После выписки таких больных кто-то попадает в диспансер, кто-то по тем же причинам предубеждений не желает находиться в поле зрения диспансерных психиатров и никакую дальнейшую помощь не получается.
Еще хуже, может быть, обстоит дело с повторными больными. Такие больные зачастую не получают адекватную помощь в диспансерах. Они ее избегают. Они поступают в больницу по двум каналам. Если состояние становится очень выраженным, они доставляются бригадами скорой помощи. В других ситуациях по обращению родственников врач может выходить на дом, выписывать путевку. Больные, которые могли бы получать достаточно эффективное лечение, не отрываясь от своей привычной среды в других стационарах, в других подразделениях, о которых я ниже скажу, не получают в этих условиях помощь. Они поступают в больницы. О тех последствиях и тех негативных факторах длительного пребывания в стационаре я уже говорил.
В идеале представляется адекватной такая модель оказания психической помощи, когда, безусловно, нам не уйти от экстренной и неотложной госпитализации, когда больные в остром состоянии будут поступать в скорую помощь. Все-таки большинство населения, которое прикреплено к тем или иным диспансерам, должно получать помощь в амбулаторных подразделениях. Это наиболее адекватно. Оно позволяет включать и микросоциум, и ближайшее окружение. Человек не вырывается из привычной среды, у него не формируется госпитализм. Такая модель была бы идеальной. Но для того чтобы она могла работать, нам очень важно усилить наши диспансерные службы некими структурными подразделениями, которые могли бы брать на себя эту работу дифференцированно в зависимости от особенности заболевания, в зависимости от его течения и от стадии болезни. Здесь к нам на помощь пришли наши органы исполнительной власти и Министерство здравоохранения. Это приказ был подписан Голиковой, уже будучи исполняющей обязанности министра, который определил порядок оказания медицинской помощи. При этом эти органы определили медицинские организации и структурные подразделения, которые могут оказывать эту помощь. В этом перечне по сравнению с предыдущими возможностями, наряду с дневными стационарами проявились еще и отделения интенсивного оказания психиатрической помощи, и медико-реабилитационные отделения. Там есть еще и другие подразделения, но именно эти нам показались наиболее интересными и перспективными, чтобы выполнить те задачи, которые перед нами стоят.
Что касается отделений интенсивного оказания помощи, здесь прямо в правилах работы этих отделений говорится, для чего они предназначены. Их деятельность направлена на сокращение числа пациентов, направляемых в психиатрическую больницу. Этими подразделениями помощь может быть оказана и на дому, и в условиях дневного стационара. Штат этих подразделений тоже достаточно адекватный. Он рассчитан: 1 врач на 15 пациентомест, а не на 25, как в дневном стационаре или медико-реабилитационном отделении. В целом такие подразделения могут выполнять задачу по ведению пациентов на стабилизирующем этапе терапии, после того как они прошли купирующую терапию в больницу. Либо, наоборот, при умеренных обострениях, когда нет необходимости в недобровольной госпитализации.
Другим структурным подразделением, которое нам тоже показалось интересным и эффективным, стало медико-реабилитационные отделения амбулаторных структур. Они предназначены для лиц, которые утратили социальные связи или не имеющие социальной поддержки со стороны семьи, которые не очень активно выполняют терапевтические назначения, нуждаются в восстановлении навыков самообслуживания. Такие подразделения в амбулаторных структурах очень важны еще и потому, что в Москве существуют и загородные больницы, где пациенты такого плана проходят медицинскую реабилитацию, где восстанавливаются и трудовые навыки, и навыки самообслуживания. Однако из-за того, что это все происходит в стенах больницы, после выхода и попадания в свою привычную среду больные очень быстро декомпенсируются, а родственники, как правило, не очень заинтересованы в том, чтобы ими заниматься. Больные попадают снова в обычный стационар, затем переводятся в загородный, и этот круг не может быть разорван. Наличие такого структурного подразделения в амбулаторной цепи позволяет решать нам этот вопрос.
Эти структурные подразделения были введены в территориальном объединении психиатрической больницы №3. Это было сделано примерно в марте-апреле месяце, они заработали. Я бы хотел показать динамику среднемесячного числа пациентов круглосуточного стационара, это верхняя кривая, и динамику числа пациентов дневных стационаров при примерно одинаковом входящем потоке, это основная таблица внизу. Число больных в круглосуточном стационаре постоянно неуклонно снижалось, а число больных в амбулаторных подразделениях росло. К августу-месяцу разрыв был уже совсем небольшой: 510 и 430. Это среднемесячное число пациентов в больнице. Этот показатель отражает снижение числа больных в круглосуточном стационаре.
Есть другие более качественные показатели: число больных во входящем потоке, которые направляют врачи диспансеров в больницу, которые приходят самостоятельно, добровольно, иногда в сопровождении родственников, иногда одни. На начало года число таких больных составляло 22 %, а к третьему кварталу, когда у нас достаточно активно заработали амбулаторные структуры, такое число больных снизилось до 9 %. Также снизилось число повторных госпитализаций. Я имею в виду повторные госпитализации в сроки до 30 дней. В первом квартале их было 154. Я говорю про абсолютные числа. В третьем квартале уже 98. Это сложная, на самом деле, категория повторной госпитализации. Она имеет свою структуру, есть такие категории пациентов, которые очень трудно взять под контроль. Это пациенты, которые имеют либо смешанную патологию, когда к основной патологии присоединяются либо алкоголизм, либо наркотическая зависимость. И пациенты, у которых совершенно разрушены социальные связи, от которых трудно добиться посещения диспансеров, дневных стационаров. Сложная категория больных. Но есть и большая категория больных, которой можно регулировать этот процесс. За счет этой категории удалось снизить процент повторной госпитализации.
Но эта модель была неполной до создания в Москве психиатрической неотложной помощи. Должен сказать, что в Москве одновременно работают 1 100 бригад скорой помощи. Я говорю про все: психиатрические, кардиологические и другие. Психиатрических работает 26. Эта структура уже не может больше расти. Она становится трудно управляемой. В соматической сети уже создано порядка 80 отделений неотложной помощи. Появилось такое отделение и в психиатрической службе, которое выезжает на те расстройства, которые не представляют общественной опасности, которые при адекватной помощи могут предотвратить госпитализацию. Здесь показаны общие данные за короткий период работы: 17 дней. Можно сказать, что после создания этой службы вертикально интегрированная модель оказания психиатрической помощи стала вполне вооруженной необходимыми структурными подразделениями. Мы надеемся, что как модель она сможет ответить на те вызовы, которые нам поставила жизнь, резким сокращением числа коек. Я заканчиваю свой доклад, спасибо за внимание!
- (Велихов Е.П.) Спасибо! Зураб Ильич, я так понимаю, что все-таки ложится на вас функция того, чтобы нам сделать полезные для вас документы Общественной палаты, которые мы могли бы продвинуть. Я еще раз говорю, что нам нужно подготовить их к этому заседанию у Владимира Владимировича по поводу приоритетных фундаментальных программ. По крайней мере, одну из этих программ можно направить на деятельность, связанную с психическим здоровьем как к практическим применениям, но и понимаем того, как работает мозг и так далее. Вторая вещь, конкретная вещь. Валерий Яковлевич рассказал нам про совокупность юридических проблем, противоречащих законов и так далее. В этом отношении Палата может, конечно, помочь. Я думаю, у вас уже есть сформулированные предложения. Поэтому давайте от имени Палаты выступим и выйдем. Хорошо.
- (Кекелидзе З.И.) Спасибо! Во-первых, хочу выразить благодарность за то, что вы нас так терпеливо выслушали все наши проблемы. Они все большие, сложные, за один день не решатся. Первый шаг по направлению фундаментальных наук довольно сложный и требует больших финансовых возможностей, вливаний и так далее. Разумеется, мы все подготовим и будем с вами консультироваться, чтобы это было подготовлено как можно быстрее.
Большая благодарность, что вы сможете нас поддержать, особенно в юридических вопросах. Коллизии бывают, здесь не все было представлено Валерием Яковлевичем. У него намного больше материала. Каждый из нас с этим встречается. Разумеется, мы будем работать и с Думой, и вообще с Федеральным собранием. Думается, ваша помощь будет неоценима, особенно о чем я говорил вначале по поводу 38 статьи. Чтобы она была задействована, нам это очень нужно. Без этого мы не защищены: ни мы сами, ни, самое главное, наши больные. Большое спасибо еще раз!
- (Велихов Е.П.) Спасибо вам! Я так понимаю, наше заседание – начало вашего активного использования инструмента Общественной палаты.
- (Кекелидзе З.И.) Да, первый опыт.
- (Велихов Е.П.) Потому что за первый раз вы ничего не сделаете, поэтому начинайте активно нас использовать. Спасибо!
Я должен вам сказать еще одну вещь. Мы кроме Общественной палаты как все-таки полугосударственного органа, так как приглашает членов Палаты Президент, то это особый орган, но этот орган хорош и тем, что Общественная палата сейчас есть во всех регионах России. Сейчас начинается создание общественных палат даже в городах и муниципальных образованиях. В конце концов, мы можем таким образом задействовать и их. Кроме этого, у нас есть еще и общественная организация, которая называется Российская ассоциация содействия наука. Сейчас она очень активно работает. У нас есть прямая договоренность с комиссией Владимира Владимировича Путина по науке и образованию. Мы работаем именно над формулировкой приоритетов, программ. Они уже приняли эту организацию Ассоциацию содействия науки как некую базовую независимую от всех остальных, которая в значительной степени имеет собственные интересы. И вузы, и академии имеют свои проблемы, а здесь совершенно независимая организация. Она не распределяет деньги, у них нет никакой собственности, но у нее есть влияние. Вступайте в эту организацию: Российская ассоциация содействия науке.
Мы ее, надо сказать, прямо скопировали с двух организаций. Одна возникла в свое время в Англии, а затем она была преобразована в Америке. В Америке это самая крупная общественная организация, на которую опирается Президент и его администрация и Конгресс. У них есть Академия наук, но это специальная организация. А вот организацию, которая называется «Triple-A-S» (American Association for the Advancement of Science), вы знаете. Потому что эта та организация, которая организовала всю систему журналов «Science». Вы получаете эти журналы каждую неделю, но кроме этого вы получаете огромное количество непрерывной информации, включая информацию о том, что происходит в Конгрессе, Правительстве и так далее. Мы организовали такую организацию. Пожалуйста, это сугубо добровольная организация. Условие только одно. Для того чтобы вас приняли в эту организацию, вы должны найти двух членов организации, которые вас порекомендуют, как в клубе. Нас слишком много, чтобы туда не попадало антинаучных, псевдонаучных и всяких жульнических организаций и людей, как в клубе у вас должна быть рекомендация двух действующих членов организации. Лидия Алексеевна может рассказать вам все детали и дать все документы.
- (Лидия Алексеевна) У нас есть свой сайт. Если вы напишете «РАСН», то откроется главная страница нашего сайта. Все материалы, которые мы публикуем, находятся там. Первый наш материал был о состоянии науки в России. У нас есть много комментариев. Даже есть комментарии американских журналистов. Затем, мы получили письмо из администрации, попросили нас подготовить аналитические материалы к государственному совету-заседанию о науке, которое будет в конце октября. Там немножко изменилась тема, поэтому мы будем готовить мегапроекты, отбирать критерии конкурса. В нашей организации 52 региональных отделения. Всего у нас членов 804 человека. Мы пока еще молоды. 16 ноября нам был один год. То есть нам идет только второй год, но мы очень активно работаем.
- (Велихов Е.П.) Надо сказать, что если сравнивать с американской организацией, то у них 4 миллиона членов. Я имею в виду, что потенциал у нас очень большой. Я думаю, что туда должны войти не только просто ученые, инженеры, преподаватели и так далее, должны войти также все те люди, которые понимают значение науки и используют это. Вступайте и пользуйтесь еще одним инструментов.
- (Лидия Алексеевна) Взносы мы пока не берем, их нет. Председатель Президиума - Велихов Евгений Павлович.
- (Велихов Е.П.) Спасибо всем! Очень рад был познакомиться.
(Конец записи)
Вложения:
Слушания в Общественной палате 26_09_13.doc (296.50 kb.)
FirstAnnouncement_IV.pdf (1,017.06 kb.)
Слайд19.PNG (70.15 kb.)
организация психиатрической помощи (89) мультидисциплинарный подход (2) очаговое поражение мозга (1) средние молекулы (2) малоновый диальдегид (1) семикарбазидчувствительная аминоксидаза. (1) WADP (5) динамическая психиатрия (5) общественная палата (10) общественные слушания (4) правовые вопросы психиатрической помощи (1)