Диагноз «пограничное расстройство личности (ПРЛ)» впервые появился в DSM-III (Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам) в 1980 году. В процессе перехода к DSM-5 не произошло серьезных изменений его диагностических критериев. Расстройство характеризуется неустойчивостью образа «Я», нестабильностью межличностных отношений и аффективной сферы. Другие симптомы включают импульсивность, сильный гнев, специфическое чувство «внутренней пустоты», страх быть покинутым, суицидальное или самоповреждающее поведение, преходящие стресс-обусловленные параноидные идеи или выраженная диссоциативная симптоматика. Существуют доказательства, что достоверная диагностика ПРЛ и его дифференциация от других психических расстройств возможны при использовании полу-структурированных интервью. Расстройство ассоциировано со значительными нарушениями функционирования, необходимостью интенсивного лечения и высокими социальными издержками. Кроме того, высока вероятность самоповреждающего поведения и суицидальных попыток. По данным многочисленных исследований, среди взрослого населения распространенность ПРЛ в течение жизни составляет от 0,7 до 2,7%. Также известно, что из всех пациентов с данным диагнозом 12% приходится на амбулаторное звено психиатрической помощи и около 22% – на стационарное. ПРЛ в значительной степени связано с другими психическими расстройствами, такими как депрессия, расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, посттравматическое стрессовое расстройство, синдром дефицита внимания и гиперактивности, биполярное аффективное расстройство, нервная булимия и другие специфические расстройства личности. Существуют убедительные данные, указывающие на центральную роль генетических факторов и их взаимодействия с неблагоприятным детским опытом в этиологии ПРЛ. Несмотря на значительное число исследований, нейробиологические основы этого расстройства остаются недостаточно изученными. Психотерапия является методом выбора при лечении лиц с ПРЛ. В ходе рандомизированных контролируемых исследований была эмпирически подтверждена эффективность различных психотерапевтических подходов. К ним относятся методы диалектической поведенческой терапии, терапии, основанной на ментализации, терапии, сфокусированной на перенос, и схема-терапии. Ни один из подходов не показал большую эффективность по сравнении с другими методами. По сравнению со стандартным лечением (treatment as usual) психотерапия оказалась более эффективной: размер эффекта составлял от 0,50 до 0,65 в зависимости от тяжести основных симптомов ПРЛ. Однако почти половина пациентов не реагируют в достаточной степени на психотерапевтические интервенции, что обуславливает необходимость дальнейших исследований в этой области. Остается неясным, может ли тот или иной подход быть эффективным для одного пациента с ПРЛ, в то время как его использование не даст положительных результатов для другого с тем же диагнозом. Также на сегодняшний день все еще недостаточно данных, подтверждающих эффективность психофармакотерапии основных симптомов ПРЛ. Однако в отдельных случаях при наличии сопутствующей выраженной тревожной или депрессивной симптоматики или психотических проявлений лекарственная терапия может быть эффективной. Ранняя диагностика и лечение ПРЛ могут уменьшить выраженность нарушений индивидуального и социального функционирования. Однако остаются необходимыми более качественные исследования как у подростков, так и у взрослых. В данном обзоре представлена актуальная информация о диагностике и клинической картине ПРЛ, факторах риска, данных нейробиологических исследований, особенностях когнитивной сферы пациентов и принципах терапии. В нем также обсуждаются текущие спорные вопросы, касающиеся рассматриваемого расстройства, и выделяются перспективные области для будущих исследований.

Функциональная нейровизуализация, будучи чрезвычайно перспективным направлением исследований, предоставила фундаментальные представления о нейробиологии шизофрении. В то же время она сталкивается с определенными трудностями и подвергается критике, в основном из-за ограниченности ее клинического применения. В данной статье представлен комплексный обзор и критическое резюме литературы по функциональной нейровизуализации, в частности функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ), при шизофрении. Мы начинаем с обзора исследований биомаркеров фМРТ при шизофрении и фазы клинически высокого риска через историческую призму, переходя от региональной активации мозга по принципу «случай – контроль» к глобальной коннективности, современным аналитическим подходам и новейшим алгоритмам машинного обучения для идентификации прогностических нейровизуализационных признаков. Далее анализируются полученные с помощью фМРТ сведения о негативных симптомах, а также о нейрокогнитивных и социально-когнитивных нарушениях. Нейрофункциональные маркеры перечисленных симптомов и нарушений могут представлять собой перспективные мишени в лечении шизофрении. Далее мы резюмируем исследования фМРТ, которые связаны с терапией антипсихотическими препаратами, психотерапией и психосоциальными интервенциями, а также нейростимуляцией, включая ответ на лечение и резистентность, терапевтические механизмы и направленность лечения. Мы также изучаем полезность фМРТ и подходов, основанных на анализе данных, для раскрытия гетерогенности шизофрении, выходя за рамки сравнения «случай – контроль», а также методологические соображения и прогресс исследований в данной области, в том числе создание консорциумов и использование высокоточной фМРТ. В заключение обсуждаются ограничения и дальнейшие направления исследований в этой области. Согласно нашему комплексному обзору, для того чтобы фМРТ была клинически полезна в оказании помощи пациентам с шизофренией, исследования должны быть направлены на потенциально действенные клинические решения, которые являются рутинными в лечении шизофрении, например, какой антипсихотик следует назначить или есть ли вероятность того, что у данного пациента будут стойкие функциональные нарушения. Для определения потенциальной клинической пользы фМРТ необходимо учитывать финансовые факторы и доступность. Будущие оценки целесообразности использования фМРТ в прогностических исследованиях и при изучении терапевтического ответа могут также включать экономический анализ

Люди, находящиеся в неблагоприятных социальных условиях, обладают повышенной уязвимостью к развитию психических расстройств на протяжении всей жизни, что часто обусловлено структурными факторами, порождающими и поддерживающими межпоколенческие циклы не благополучия и плохого здоровья. Решение этих проблем является насущным вопросом социальной справедливости. В данной статье мы пред лагаем стратегический подход к воздействию на социальные детерминанты, обуславливающие проблемы в сфере психического здоровья. Опи раясь в максимально возможной степени на достоверные доказательства, в первую очередь мы систематизируем литературу, подтверждаю щую причинно-следственную связь между социальными факторами и последующими исходами в области психического здоровья. Учитывая ши роту данной темы, мы сосредоточиваемся на наиболее распространенных социальных детерминантах, актуальных в течение всей жизни, и на тех, которые являются общими для большинства психических расстройств. Мы преимущественно опираемся на имеющиеся доказатель ства из стран Глобального Севера, признавая, что в других глобальных контекстах будут как аналогичные, так и уникальные наборы социаль ных детерминант, требующие равного внимания. Большая часть представленных данных касается психического здоровья маргинализирован ных групп, подвергающихся воздействию множества наслаивающихся социальных факторов риска. Эти группы включают беженцев, лиц, ищу щих убежища, бездомных, этнические и расовые меньшинства; лесбиянок, геев, бисексуалов, трансгендеров и квир-групп; а также живущих в ни щете. Далее мы представляем профилактическую программу для концептуализации воздействия социальных детерминант на психическое здо ровье и расстройства, которая может направлять необходимые стратегии первичной профилактики, способные сократить неравенство и улучшить психическое здоровье населения. В продолжение, мы осуществляем обзор доказательств, касающихся потенциальных профилакти ческих стратегий для вмешательства в социальные детерминанты психического здоровья. Эти вмешательства в основном относятся к обла сти универсальных, селективных и индикативных стратегий первичной профилактики, однако мы также кратко рассматриваем важные вторичные и третичные стратегии, направленные на реабилитацию у лиц с уже существующими психическими расстройствами. Наконец, мы предлагаем семь ключевых рекомендаций, основанных на принципах социальной справедливости, представляющих собой план действий в области исследований, политики и здравоохранения. Внедрение этих рекомендаций позволило бы интенсифицировать усилия по воздействию на модифицируемые социальные детерминанты, влияющие на психическое здоровье населения.

Широко доступны истории из первых рук, описывающие опыт восстановления после декомпенсации психических заболеваний. Появляющие ся данные говорят о том, что взаимодействие с историями восстановления психического здоровья может принести пользу людям, испыты вающим проблемы с ментальным здоровьем, но пока не проводилось никаких рандомизированных контролируемых исследований. Мы разрабо тали the Narrative Experiences Online (NEON) Intervention, веб-приложение, которое представляет собой самоуправляемую систему доступа с рекомендациями к коллекции записанных историй восстановления психического здоровья (N=659). Мы изучили вопрос о том, был ли доступ к программе NEON полезен для взрослых, испытывающих проблемы с психическим здоровьем непсихотического уровня, проведя прагматичное рандомизированное исследование со стандартной помощью в качестве контрольного условия. Первичной конечной точкой была оценка каче ства жизни на 52-й неделе по Короткому манчестерскому опроснику качества жизни (Manchester Short Assessment, MANSA). В качестве вто ричных исходов на 52-й неделе оценивались уровень психологического стресса, способность к положительной оценке возможностей, чувство са модостаточности и наличие жизненных устремлений. В период с 9 марта 2020 года по 26 марта 2021 года мы набрали 1023 участника со всей Англии (целевой показатель, основанный на анализе мощности, составил 994), из которых 827 (80,8%) были белыми британцами, 811 (79,3%) были женщинами, 586 (57,3%) были трудоустроены и 272 (26,6%) безработными. Средний возраст составил 38,4±13,6 лет. Расстройства на строения и/или тревога (N=626, 61,2%) и расстройства, связанные со стрессом (N=152, 14,9%), были наиболее распространенными расстрой ствами. На 52-й неделе наш анализ терапевтической интервенции выявил значительную разницу с поправкой на исходный уровень в 0,13 (95% CI: 0,01–0,26, p=0,041) балла MANSA между группами интервенции и контрольной группой, что соответствует среднему изменению на 1,56 балла по шкале на участника. Это указывает на улучшение качества жизни вследствие интервенции. Мы также обнаружили значимую раз ницу с поправкой на исходный уровень в 0,22 (95% CI: 0,05–0,40, p=0,014) между группами в баллах по подшкале «наличие смысла» Опросника смысла жизни Meaning in Life Questionnaire, что соответствует среднему изменению на 1,1 балла по шкале на каждого участника. Мы обнару жили дополнительный прирост в 0,0142 года жизни с поправкой на качество (quality-adjusted life years, QALYs) (95% доверительный интервал: от 0,0059 до 0,0226) и дополнительное увеличение затрат на 178 фунтов стерлингов (95% доверительный интервал: от 154 до 455 фунтов стерлингов) на одного участника, что привело к увеличению коэффициента экономической эффективности на 12 526 фунтов стерлингов на QALY по сравнению с обычным уходом. Это было ниже порогового значения в 20 000 фунтов стерлингов за QALY, используемого Национальной службой здравоохранения Англии, что указывает на то, что новый подход будет способствовать большей экономической эффективности ис пользования ресурсов службы здравоохранения. В анализе подгрупп, включающем участников, которые на начальном этапе пользовались услу гами специалистов в области психического здоровья, интервенции снизили затраты (-98 фунтов стерлингов, 95% достоверный интервал: от 606 до 309 фунтов стерлингов), так и улучшило QALYs (0,0165, 95% доверительный интервал: от 0,0057 до 0,0273) на одного участника по сравнению с обычным лечением. Мы пришли к выводу, что NEON является эффективным и рентабельным подходом для людей с психическими расстройствами непсихотического уровня.

Тревожные расстройства широко распространены и зачастую терапевтически резистентны, что требует проведения клинических исследо ваний в поисках новых терапевтических вмешательств. Однако на данный момент нет общепринятого определения терапевтически рези стентных тревожных расстройств (treatment-resistant anxiety disorders, TR-AD), что затрудняет проведение исследований. Мы использовали консенсусный подход, основанный на методе Дельфи, чтобы предоставить международно признанные, последовательные и полезные для кли нической практики операциональные критерии TR-AD у взрослых. На основании международных клинических рекомендаций и доступного си стематического обзора мы провели опрос по 29 аспектам TR-AD с возможностью свободного ответа. Также мы провели консенсусную встречу в онлайн-формате, где собрали экспертную группу из 36 международных специалистов и представителей заинтерсованных сторон. Участники анонимно голосовали за полученные письменные утверждения в три этапа. Консенсус определялся как согласие с утверждением ≥75% участни ков экспертной группы. Экспертная группа пришла к соглашению по ряду рекомендаций для определения TR-AD, предоставив детальные опе рациональные критерии состояния, а также модель стадирования. Группа также оценила дополнительные аспекты, включая эпидемиологи ческие подгруппы, сопутствующие заболевания и биографические факторы, разницу между TR-AD и «трудно поддающимися лечению» («diffi cult-to-treat») тревожными расстройствами, предпочтения и отношения пациентов к своим расстройствам, а также направления будущих исследований. Мы ожидаем, что данный консенсусный подход по методу Дельфи станет систематическим, последовательным и практическим клиническим руководством для помощи в разработке более эффективных доказательных поэтапных алгоритмов лечения тревожных рас стройств.

Известно, что расстройства пищевого поведения (РПП) ассоциированы с высокой смертностью, часто имеют тяжелое течение и зачастую пере ходят в хроническую форму, однако в настоящее время не существует полноценного систематического обзора современных данных об исходах этой группы заболеваний. В настоящем систематическом обзоре и метаанализе мы рассмотрели когортные исследования и клинические испытания, опуб ликованные в период с 1980 по 2021 год, в которых сообщалось о всех возможных исходах РПП, определенных по DSM/МКБ (выздоровление; улучшение; рецидив; госпитализации по всем причинам и связанные с РПП; переход расстройства в хроническую форму); исходы, связанные с «очистительным» поведением, компульсивным перееданием и колебаниями массы тела; а также летальный исход). Мы включили 415 исследований (N=88 372, средний возраст: 25,7±6,9 лет, женщины: 72,4%, средний период наблюдения: 38,3±76,5 месяцев), участниками которых стали пациенты с нервной анорексией (НА), нервной булимией (НБ), приступообразным перееданием (ПП), другими уточненными расстройствами пищевого поведения или приема пищи (ДрУРПП) и/или смешанным типом РПП со всех континентов, кроме Африки. При объединении исследуемых РПП, общий показатель выздоровления составил 46% пациентов (95% ДИ: 44–49, N=283, средний период наблюдения: 44,9±62,8 месяца, без существенной разницы между группами исследуе мых РПП). Частота выздоровления составила 42% при наблюдении <2 лет, 43% при наблюдении от 2 до <4 лет, 54% при наблюдении от 4 до <6 лет, 59% при наблюдении от 6 до <8 лет, 64% при наблюдении от 8 до <10 лет и 67% при наблюдении ≥10 лет. Общий показатель перехода расстройства в хроническую форму составил 25% пациентов (95% ДИ: 23–29, N=170, средний период наблюдения: 59,3±71,2 месяца, без существенной разницы между группами исследуемых РПП). Частота случаев перехода расстройства в хроническую форму составила 33% при наблюдении <2 лет, 40% при наблю дении от 2 до <4 лет, 23% при наблюдении от 4 до <6 лет, 25% при наблюдении от 6 до <8 лет, 12% при наблюдении от 8 до <10 лет и 18% при на блюдении ≥10 лет. Летальный исход наступил у 0,4% пациентов (95% ДИ: 0,2–0,7, N=214, средний период наблюдения: 72,2±117,7 месяца, статисти чески значимых различий между группами не выявлено). Учитывая данные обсервационных исследований, показатель смертности составил 5,2 смер ти на 1000 человеко-лет (95% ДИ: 4,4–6,1, N=167, среднее наблюдение: 88,7±120,5 месяца; статистически значимое различие между группами иссле дуемых РПП: р<0,01, диапазон: от 8,2 при смешанном типе РПП до 3,4 при НБ). Госпитализации произошли у 26% пациентов (95% ДИ: 18–36, N=18, среднее время наблюдения: 43,2±41,6 месяца; статистически значимое различие между группами исследуемых РПП: р<0,001, диапазон: от 32% для НА до 4% для НБ). Что касается перехода диагнозов, отмечено, что у 8% пациентов НА перешла в НБ и у 16% – в ДрУРПП; у 2% пациентов НБ перешла в НА, у 5% – в ПП и у 19% – в ДрУПП; у 9% пациентов ПП перешло в НБ и у 19% – в ДрУПП; у 7% пациентов ДрУПП перешло в НА и у 10% – в НБ. У детей/подростков отмечались более благоприятные исходы в рамках конкретных РПП и при сравнении исследуемых групп РПП между собой, чем у взрослых. Самоповреждающее поведение было ассоциировано с более низкими показателями выздоровления при всех РПП. Социально-демографический индекс был прямо пропорционален высокому проценту хронизации и обратно пропорционален показателю выздоровления при НА в разных странах. Специфическими методами лечения, ассоциированными с более высокими показателями выздоровления, были семейная психотерапия, когнитивно поведенческая терапия (КПТ), психодинамическая психотерапия и коррекция питания при НА; самопомощь, КПТ, диалектическая поведенческая те рапия (ДБТ), психодинамическая психотерапия, коррекция питания и медикаментозное лечение при НБ; КПТ, коррекция питания, медикаментозное лечение и ДБТ для ПП; КПТ и психодинамическая психотерапия для ДрУРПП. При НА фармакологическое лечение было связано с более низким про центом выздоровления среди пациентов, а очереди к специалистам – с более высокой смертностью. Эти результаты должны послужить основой для будущих исследований, клинической практики и организации медицинского обслуживания пациентов с РПП.

Психиатрическая помощь, доступная при депрессии и тревоге, в последнее время претерпела крупную технологическую революцию вместе с возрастающим интересом к приложениям для смартфонов как к масштабируемому инструменту для лечения этих состояний. С тех пор как последний всесторонний метаанализ в 2019 году выявил положительное, но изменчивое влияние приложений на симптомы депрессии и тревоги, было проведено более 100 новых рандомизированных контролируемых исследований (РКИ). Мы провели обновленный метаанализ с целью пре доставить более точные оценки эффектов, количественно определить обобщаемость данной информационной базы и понять, влияют ли ос новные характеристики приложения и исследования на величину эффекта. В исследование были включены 176 РКИ, направленные на лечение симптомов депрессии или тревоги. Приложения в целом оказали значимое, хотя и небольшое влияние на симптомы депрессии (N=33,567, g=0,28, p<0,001; число, больных, которых необходимо лечить, ЧБНЛ=11,5) и генерализованной тревожности (N=22,394, g=0,26, p<0,001, ЧБНЛ=12,4) по сравнению с контрольными группами. Эти эффекты были устойчивыми при различных наблюдениях, а также после исключения исследований с небольшими выборками и высоким риском систематической ошибки. При посттестировании в приложении наблюдалась меньшая вариабельность результатов по сравнению с контрольными условиями (отношение дисперсии, RoV = -0,14, 95% ДИ: от -0,24 до -0,05 для депрессивных симптомов; RoV = -0,21, 95% ДИ: от -0,31 до -0,12 для симптомов генерализованной тревоги). Величина эффекта для депрессии была значительно больше, когда приложения включали характеристики когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) или технологию чат-ботов. Величина эффекта для тревоги была значительно больше, когда в исследованиях в качестве основной цели рассматривалась генерализованная тревожность и применялось приложение КПТ или приложение с функцией мониторинга настроения. Были обнаружены доказательства умеренного влияния приложений на симптомы социальной тревожности (g=0,52) и обсессивно-компульсивные симптомы (g=0,51), небольшой эффект на симптомы посттравматического стресса (g=0,12), большое влияние на симптомы акрофобии (g=0,90), а также незначительное негативное влияние на симптомы паники (g = -0,12), хотя к этим результатам следует относиться с осторожностью, поскольку большинство исследований имели высокий риск систематической ошибки и основывались на небольших размерах выборки. Мы пришли к выводу, что приложения в целом оказывают небольшое, но существенное влияние на симптомы депрессии и генерализованной тревожности и что специфические особенности приложений, такие как функции КПТ или мониторинга настроения, а также технология чат-ботов, связаны с наибольшим эффектом.

Накопленная частота ремиссии после последовательных этапов лечения при депрессии: переоценка данных исследования STAR*D

Как должна проводиться психотерапия при ее сочетании с психоделиками?
 
Насилие при шизофрении: триангуляция данных о возможном риске
 
Лечение генерализованного тревожного расстройства и панического расстройства в учреждениях здравоохранения общего профиля: новые рекомендации ВОЗ
 
Генетика для психиатров: призыв к организации доступного образования в области психиатрической генетики
  
Динамическая парадигма болезни в психопатологии 

План деятельности WPA на 2023–2026 годы

Один мир, одна профессия – психиатрия

План действий секретариата ВПА по проведению научных конференций (2023–2026)

Секция ВПА по перинатальной психиатрии и психическому здоровью младенцев: отчет о недавней деятельности

Разработка и внедрение стратегий повышения грамотности в области психического здоровья в спорте высоких достижений 

Волонтерские программы ВПА: извлеченные уроки