Главная | Новости | "Вопрос эксперту": Ответы В.Б.Дутова на вопросы о Применении пролонгированных антипсихотиков в практике амбулаторной психиатрической службы

Новости

"Вопрос эксперту": Ответы В.Б.Дутова на вопросы о Применении пролонгированных антипсихотиков в практике амбулаторной психиатрической службы


Уважаемые коллеги,

В разделе сайта РОП proШизофрению открыта рубрика "Вопрос Эксперту", где у всех желающих есть возможность напрямую задать вопросы, касающийся помощи лицам с шизофренией, ведущим отечественным ученым и организаторам здравоохранения. Сегодня мы публикуем ответы на вопросы, касающиеся Применения пролонгированных инъекционных антипсихотиков в практике амбулаторной психиатрической службы

Приглашенный эксперт: Владимир Борисович Дутов – к.м.н., главный врач СПб ГБУЗ "Психоневрологический диспансер №1" (Санкт-Петербург), доцент кафедры психиатрии и наркологии СЗГМУ имени И.И.Мечникова. В учреждении, которым руководит Владимир Борисович, накоплен большой опыт дифференцированного применения пролонгированных антипсихотиков, как традиционных, так и атипичных. 


Ответы на вопросы

Вопрос 1

     Уважаемый Владимир Борисович, исходя из Вашей практики и практики Ваших врачей, считаете ли Вы что ведение пациента на монотерапии пролонгированным антипсихотиком помогает удерживать пациента в ремиссии? И если нет, то что можно добавить? - Горемыко А.В., Москва, ПБ№1

Ответ:

     Уважаемый коллега! По данным литературы, и, в частности, по результатам исследования PROSIPAL, в котором принимали участие 715 человек, в том числе 180 пациентов из многих городов России, показано, что 85% пациентов на монотерапии ксеплионом не имели новых обострений шизофрении в течение двух лет. Современные антипсихотические препараты пролонгированного действия предполагают их назначение  именно в виде монотерапии, поскольку обладают достаточным антипсихотическим эффектом.  Монотерапия наиболее приемлемый метод, как с точки зрения пациента, так и с точки зрения врача, поскольку у больного не складывается мнения, что он получает «солянку из лекарств», а у врача есть чёткое понимание сути лечебного процесса, при этом возрастает комплаентность и уверенность, что пациент действительно получает лечение.

      В случае недостаточной дозировки пролонгированного антипсихотика вероятны обострения и в этом случае возможно добавление в терапию таблетированных форм уже используемого препарата кратковременно. Например, по опыту наших врачей, при стандартной дозировке Ксеплиона 75 мг 1 раз в 4 недели при обострении уже имеющейся хронической симптоматики либо возникновению новых феноменов, целесообразно назначить Инвегу с последующим переходом на большую дозировку Ксеплиона в следующем месяце. Комбинация пролонгированных антипсихотических препаратов с другими, например, пероральными антипсихотическими препаратами потенциально возможна, однако является нежелательной, так как совместное  их применение может привести к значительному увеличению риска возникновения побочных явлений, а данные по безопасности их одновременного применения ограничены.

       В ситуации, когда не наблюдается должного антипсихотического эффекта от пролонгированного антипсихотического препарата, прежде всего, следует проанализировать,  является ли назначенная пациенту дозировка препарата достаточной  и, в случае необходимости, повысить дозировку препарата в день выполнения плановой инъекции (до этого момента допустимо повысить дозировку препарата путем назначения этого же препарата per os).

       Таким образом, в нашей практике мы стараемся избегать одновременного назначения двух антипсихотических средств пациенту, но возможно сочетание с другими группами  - транквилизаторами, антидепрессантами, нормотимиками. Мы считаем, что ведение пациента на монотерапии пролонгированными антипсихотиками в достаточной мере позволяет удерживать его в состоянии ремиссии.

Вопрос 2

Какова судьба пипортила и имапа? - Абдулкадыров Абдулкадыр Омарович, Хасавюрт, поликлиника

Ответ:

      Уважаемый коллега! На сегодняшний день пипортил и имап сняты с производства. Ранее данные препараты  применялись в основном при стационарном лечении. При этом имап имел достаточно трудоемкую схему назначения, а пипортил должен был вводиться только в стеклянном шприце. В настоящее время они практически полностью вытеснены с рынка более современными антипсихотическими препаратами и мы не используем их в нашей практике.

 

Вопрос 3

     Уважаемый Владимир Борисович, подскажите, пожалуйста, если у меня пациент с шизофренией получает несколько нейролептиков, как в таком случае переводить на инъекционный палиперидон? Отменять все и вести только на нем или постепенная отмена? - Михаил, Санкт-Петербург

Ответ

    Уважаемый коллега! В данном случае, конечно, имеет значение о каких именно нейролептиках идет речь. Вообще, в инструкции по применению ксеплиона подробно изложен порядок перевода с различных нейролептиков. Так, при переводе  с рисперидона, дозы препарата могут постепенно снижаться в течение одной недели в связи с риском появления симптомов отмены, таких, например,  как бессонница. Наш клинический опыт и данные литературы показали, что дозы оланзапина и кветиапина следует постоянно снижать в течение 3-4 недель, что обусловлено риском появления симптома отмены, сопровождающихся блокированием холинергических, гистаминергических и альфа-1-адренергических рецепторов. При переводе с арипипразола и амисульприда первая инициирующая инъекция ксеплиона производится на следующий день после приема последней таблетки. При переводе с инвеги допустима стандартная инициация терапии ксеплионом. Первая инъекция ксеплиона производится на следующий день после приема последней таблетки инвеги. При переводе с рисполепта-конста обычно сразу поддерживающая доза ксеплиона в терапевтической дозе, соответствующая предшествующей дозировке рисполепта-конста.

     В любом случае, целесообразно придерживаться инструкции к применению лекарственных препаратов. Для пациентов, которые ранее никогда не принимали пероральный палиперидон, пероральный или инъекционный рисперидон, должна быть исследована переносимость с пероральным палиперидоном или пероральным рисперидоном перед началом лечения препаратом ксеплион. В начале лечения препаратом ксеплион, ранее применявшиеся перорально антипсихотические препараты, как сказано выше,  можно постепенно отменить, при этом необходимо учитывать риск развития, так называемых, "рикошетных" психозов, что обуславливает необходимость тщательно контролировать текущее психическое состояние пациента. В нашей практике, перевод пациентов на терапию инъекционным палиперидоном с постепенной отменой предшествующей терапии в среднем занимает около двух недель.

 

Вопрос 4

     Уважаемый Владимир Борисович! Мой вопрос больше по поводу традиционных пролонгированных антипсихотиков. Используя данные препараты в вашем учреждении вы стремитесь перевести пациента с приема пероральных форм или все же чаще используете инъекции как дополнение к  терапии таблетированными препаратами? - Кузнецов Сергей Александрович, Респ. Коми, Коми Республиканская Психиатрическая Больница

Ответ

       Уважаемый коллега! Пероральные формы используются у пациентов, настроенных на ежедневный прием пероральной терапии. Лекарственная форма ксеплиона, позволяющая применять его один раз в месяц, в отличие от пероральных антипсихотиков, обеспечивает уверенность в комплаентности пациента. Этот результат достигается в связи с регулярным посещением врача, улучшением приверженности, достойным качеством жизни пациента и благодаря удобству терапии, снижению числа рецидивов и повторных госпитализаций. В абсолютном большинстве случаев монотерапия антипсихотическим средством является предпочтительным выбором в терапии и позволяет минимизировать возможные риски развития нежелательных явлений и осложнений лечения.

     На сегодняшний день комбинированная терапия антипсихотическими препаратами не показывает существенной прибавки эффективности, но достоверно приводит к росту числа осложнений от терапии. В нашем учреждении мы стремимся следовать современным взглядам и научно обоснованным подходам в лечении пациентов и избегаем комбинации пролонгированных и пероральных антипсихотических средств в большинстве случаев. Однако, в зависимости от динамики клинической картины, в некоторых случаях мы присоединяем терапию антидепрессантами или анксиолитиками.

    Важно отметить, что мы максимально используем атипичные пролонги для формирования более качественных и продолжительных ремиссий у пациентов с наличием опасных тенденций, пациентов из списка АДН и АПЛиН. В этой группе больных применение пролонгированных антипсихотиков является приоритетным, что еще раз подчеркивает колоссальную значимость этих препаратов для амбулаторной практики.

 

Вопрос 5

      Уважаемый Владимир Борисович,  я слышал, что в Санкт-Петербурге есть практика назначения ксеплиона в остром состоянии, чтобы в последующем вести пациента на монотерапии. Подскажите, правда ли это и как действовать в этом случае с практической точки зрения? Каков алгоритм? - Андрей Феклистов, Москва

 

Ответ

       Уважаемый коллега! Согласно инструкции к медицинскому применению препарата ксеплион, его использование при остром психомоторном возбуждении или при тяжелом психотическом состоянии, когда необходим незамедлительный контроль симптомов, не рекомендуется производителем и, очевидно, препарат не может быть применим в стационарной или, тем более, амбулаторной практике. Это связано с тем, что ксеплион, после введения в дельтовидную мышцу, достигает пика терапевтической концентрации только через  14 дней, а в ягодичную мышцу - только через 13-17 дней. Соответственно, быстрого и полноценного эффекта для купирования острой симптоматики добиться не удастся. Тем более введение ксеплиона без пробы на чувствительность является нецелесообразным. В таких случаях возможно "прикрытие" на первых этапах лечения стандартными инъекционными нейролептиками и бензодиазепинами.  Оптимально проводить инициацию терапии ксеплионом на этапе стационарного лечения с регулировкой терапии и выходом на такое психическое состояние, когда дальнейшее лечение препаратом может быть продолжено в форме монотерапии в подобранных дозировках. Таким образом, активное применение атипичных пролонгов еще в большей степени предполагает взаимосвязь и преемственность в работе стационара и амбулаторной помощи. При необходимости лечения инъекционными препаратами пролонгированного действия пациентов с психотическими состояниями легкой и средней степени тяжести, у которых ранее наблюдался ответ на терапию пероральными формами палиперидона или рисперидона, ксеплион может применяться без предварительной стабилизации пероральными препаратами данной группы, что с успехом может быть реализовано и в условиях амбулатории. Такой опыт применения ксеплиона в нашем учреждении есть в отделении интенсивного оказания психиатрической помощи.

 

Вопрос 6

      Уважаемый Владимир Борисович, много ли пациентов идут на пролонгированных антипсихотиках? И только ли это пациенты с шизофренией? - Андрей Феклистов, Москва

Ответ

      Уважаемый коллега! Если вы имеете в виду под пролонгированными антипсихотиками такие препараты, как рисполепт-конста, ксеплион, тревикта, то мы стараемся обеспечить данными препаратами максимальное количество пациентов, которые соответствуют критериям отбора. Это молодой возраст, социальная сохранность, трудоспособность, первый психотический эпизод и другие. С абсолютной уверенностью можно сказать, что возможность назначения пролонгированных атипичных антипсихотических препаратов является революционным приобретением в первую очередь для амбулаторной психиатрической помощи. Это наиболее предпочтительный и все более актуальный вид лекарственной терапии пациентов. Причем последнее время мы делаем свой выбор в пользу современных атипичных антипсихотических пролонгированных средств, как лучше переносимых, эффективных, безопасных и формирующих необходимую комплаентность в партнерских отношениях с пациентами, создающих основу для преодоления стигматизации. В инструкции показания сформулированы как: лечение шизофрении и профилактика рецидивов шизофрении у взрослых пациентов. Терапия шизоаффективных расстройств в качестве монотерапии или в составе комбинированной терапии с нормотимками и антидепрессантами у взрослых пациентов.

       И действительно, в настоящее время эти препараты широко применяются для лечения шизофрении и шизоаффективного психоза. Полагаем, что одним из максимально эффективных направлений применения атипичных пролонгов должно стать раннее лечение инициальной шизофренической симптоматики в рамках клиники первого эпизода, когда применение столь дорогого, но высокоэффективного препарата максимально экономически оправдано. Существуют рекомендации их использования и в случае аффективных психозов, но в этих ситуациях вопрос решается индивидуально. В нашем учреждении пролонги активно применяются в отделении интенсивного оказания психиатрической помощи, дневном стационаре и отделении реабилитации. Кроме этого часть больных, страдающих шизофренией, шизоаффективными и шизоформными расстройствами получают пролонги в условиях участковой психиатрической помощи в рамках бесплатного дополнительного лекарственного обеспечения. В этом случае количество пациентов, получающих пролонгированные нейролептики в рамках дополнительного лекарственного обеспечения, определяется доступностью препаратов в аптеках.

 

Вопрос 7

      Каким образом первичные пациенты без официального диагноза шизофрения (например, с F23) получают у вас дорогостоящие пролонги?

Ответ

      Уважаемый коллега! В Санкт-Петербурге уже длительное время существует регистр пациентов, обеспечивающихся лекарственными препаратами за счет средств субъекта Федерации. Внесение пациентов в регистр определяется нормативными документами и включает широкий спектр психических расстройств с F20 по F29. Наличие препарата в аптеках, обеспечивающих льготное дополнительное лекарственное обеспечение, в свою очередь зависит от объема финансирования. Хотя назначение атипичных пролонгированных антипсихотиков конкретно  пациентам с диагнозом «острое и транзиторное психическое расстройство» (F 23) может быть не очень целесообразно, т.к. психические расстройства данного спектра предполагает выздоровление в течение 2-3 месяцев.

      Кроме этого, в Санкт-Петербурге, в соответствии с Приказом Комитета по здравоохранению, организована работа межрайонных врачебных комиссий, которые согласуют назначение дорогостоящих препаратов, в том числе ксеплиона и тревикты, ориентируясь на представленную медицинскую документацию, клиническую картину и наличие соответствующих критериев назначения препарата.

 

Вопрос 8

      Как перевести пациента с Клопиксол-депо на Ксеплион? Т.к. Ксеплион обладает активизирующим эффектом, нужно ли оставлять таблетки Клопиксола вместе с Ксеплионом или отменять одномоментно.

Ответ     

     Уважаемый коллега! Как это следует из инструкции, для пациентов, которые ранее никогда не принимали пероральный палиперидон и пероральный или инъекционный рисперидон, обязательно должна быть исследована переносимость с пероральным палиперидоном или пероральным рисперидоном перед началом лечения препаратом ксеплион. В начале лечения препаратом ксеплион, ранее применявшиеся перорально антипсихотические препараты можно постепенно отменить, при этом, как уже говорилось, необходимо учитывать риск развития, так называемых, "рикошетных" психозов, что обуславливает необходимость тщательно контролировать текущее психическое состояние пациента.

      В случае, если пациент получает инъекционные нейролептики пролонгированного действия, лечение препаратом ксеплион начинают сразу с поддерживающей дозы в момент очередной запланированной инъекции. Следует продолжать лечение препаратом ксеплион с частотой 1 раз в месяц.

     С другими особенностями перехода и назначения ксеплиона при различных схемах перевода пациентов следует внимательно ознакомиться в инструкции по медицинскому применению ксеплиона. Так при переводе с клопиксола-депо на ксеплион, как и с других типичных антипсихотиков–депо (галоперидола деканоат, флуфеназина деканоат, и флупентиксола деканоат) ксеплион мы стараемся применять в дату запланированной инъекции депо в поддерживающей дозировке без этапа инициации терапии. При этом мы предпочитаем за несколько дней до  предполагаемой инъекции (когда клопиксол еще действует), провести тест на переносимость (например, с препаратом Инвега). Тест на переносимость необходим, если пациент не принимал ранее пероральный палиперидон или пероральный или инъекционный рисперидон. В случае необходимости, пациент некоторое время продолжает получать клопиксол в таблетках с постепенным снижением дозировки и последующей отменой.

 

Вопрос 9

     Кому вы назначаете Ксеплион, а кому Рисполепт конста? Как вы делите таких пациентов? По симптоматике? Это ведь тоже атипичный пролонг.  

Ответ

       Уважаемый коллега! Если сравнивать ксеплион и рисполепт-конста, то антипсихотический эффект у обоих препаратов приблизительно одинаковый (высокий аффинитет к серотониновым 5-НТ2-рецепторам и дофаминовым D2 –рецепторам). При этом известно, что ксеплион обладает низким сродством к гистаминовым рецепторам и поэтому седативный эффект практически отсутствует. В свою очередь,  рисполепт-конста напротив обладает более высоким сродством к гистаминовым рецепторам, что обуславливает умеренный седативный эффект и влияние на аффективную симптоматику.  Ксеплион положительно влияет на расстройства сна, таким образом он более приемлем у пациентов с наличием депрессивной симптоматики (описан антидепрессивный эффект). Мы в нашей клинической практике реально отмечали, что у ксеплиона более выражен антидепрессивный эффект, в то время как рисполепт-конста может быть предпочтительнее при маниакальной симптоматике.

       На сегодняшний день, в большинстве случаев выбор препарата для поддерживающей терапии определяется его эффективностью и удобством применения как для врача, так, безусловно в первую очередь, и для самого пациента. Поэтому при выборе препарата мы отдаем предпочтение именно ксеплиону. В случае, когда частота инъекций не имеет решающего значения для пациента и клиническая картина позволяет, назначается рисполепт-конста. Безусловно необходимо учитывать экономическую составляющую, возможности хранения (рисполепт-конста требует низкотемпературного хранения, а также определенных условий приготовления). Кроме того при назначании рисполепта-конста или ксеплиона мы учитываем приверженность пациента той или иной терапии, наши реальные экономические возможности  и наличие препарата в аптеках.

 

 



Тэги:

шизофрения (429) пролонгированные инъекционные антипсихотики (7) Вопрос эксперту (8)


Чтобы увидеть комментарии Вы должны зарегистрироваться как специалист