Главная | Новости | "Вопрос эксперту": Ответы проф. А.Б.Шмуклера на вопросы о помощи лицам с первым психотическим эпизодом

Новости

"Вопрос эксперту": Ответы проф. А.Б.Шмуклера на вопросы о помощи лицам с первым психотическим эпизодом


Уважаемые коллеги, 

В разделе сайта РОП proШизофрению открыта рубрика "Вопрос Эксперту". Приглашенный эксперт Александр Борисович Шмуклер (д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе Московского НИИ психиатрии – филиала ФБГУ “НМИЦ ПН им. В.П. Сербского”) отвечал на вопросы, касающиеся помощи пациентам с первым психотическим эпизодом. До 4 ноября был открыт прием вопросов, в настоящее время мы публикуем ответы Александра Борисовича.

 

1. Вопрос: Что такое первый психотический эпизод? и почему он включён в рубрику шизофрения? Разве возможно всё сводить к шизофрении? - Дворин Д.В. (к.м.н., Центр Сербского, ученик Штенберга Э.Я.)

Уважаемый Дмитрий Владимирович, под первым психотическим эпизодом, как следует из самого названия, понимается впервые возникшее психотическое состояние. Подход, сформированный в Московском НИИ психиатрии, условно объединяет под этим названием первые 5 лет болезни и не более 3 приступов заболевания. Связано это с тем, что, как было показано в ряде отечественных и зарубежных исследований, в этот период происходят наиболее выраженные нейробиологические и социальные потери, а раннее оказание помощи позволяет их минимизировать. Безусловно, понятие первый психотический эпизод шире «дебюта шизофрении», который является лишь частным случаем впервые возникшего психотического состояния. Именно поэтому исследования, выполняемые в последние годы в клинике первого психотического эпизода Московском НИИ психиатрии, касаются более широкой концепции расстройств психотического спектра, не ограничиваясь только изучением шизофрении, что нашло отражение в наших публикациях и выступлениях на конференциях.

 

2. Вопрос: Как и кто должен выявить первый психотический эпизод? - Дворин Д.В. (к.м.н., Центр Сербского, ученик Штенберга Э.Я.)

Уважаемый Дмитрий Владимирович, диагноз психического расстройства, в том числе психоза, может устанавливать только врач-психиатр (так определено в Законе «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»). Однако это не исключает возможности (и необходимости) обучения специалистов, которые по роду своей профессиональной деятельности могут сталкиваться с такими состояниями (педагоги школ и высших учебных заведений, психологи, социальные работники, работники правоохранительных органов и, особенно, медики), с целью скрининга и своевременных рекомендаций обращения за специализированной помощью.

 

3. Вопрос: Какую терапию Вы рекомендуете лицам с первым психотическим эпизодом? Рекомендуете ли Вы поддерживающую терапию после купирования психоза и выписки пациента из стационара? - Грушко Р.Б. (Екатеринбург, ГБУЗ СО ПБ №3)

Уважаемый Роман Борисович, терапия психических расстройств при первом психотическом эпизоде определяется структурой и динамикой психического состояния у данного конкретного пациента. При этом выбор препарата определяется многими факторами: спектром его психотропной активности, потенциальными побочными эффектами и осложнениями, влиянием на когнитивную функцию и социальное функционирование и др. При прочих равных условиях, предпочтение отдается атипичным антипсихотикам (к слову, впервые возникшее психотическое состояние далеко не всегда требует госпитализации: опыт показывает, что не менее половины больных могут получать лечение во внебольничных условиях). Стандартной рекомендацией является проведение поддерживающей терапии после перенесенного первого психоза в течение 1 года. Однако, с моей точки зрения, такой подход является чрезмерно формальным, не учитывающим все особенности течения заболевания: наследственную отягощенность, особенности преморбида и продрома заболевания, длительность и характер последнего, структуру самого приступа и темп его развития, особенности терапевтической редукции симптоматики, полноту и стойкость ремиссии и многие другие характеристики. Учет всех этих факторов позволяет подходить к длительности поддерживающей терапии и ее особенностям более гибко.

 

4. Вопрос: При 1 психозе с выраженной психотической симптоматикой, сопровождающейся психомоторным возбуждением, наиболее предпочтительный нейролептик (инъекционный)? - Л.В.Кузнеченкова (Ульяновск)

Уважаемая Лилия Владимировна, выбор антипсихотика не может определяться только наличием психомоторного возбуждения, поскольку важна причина, вызвавшая возбуждение. Это может быть маниакальное или маниакально-бредовое состояние, кататоно-гебефренное возбуждение, возбуждение, связанное с острыми бредовыми переживаниями или (даже!) тревожно-депрессивный раптус и пр., пр. Во всех этих случаях терапевтическая тактика различается. Подозреваю в Вашем вопросе подтекст, связанный с моими неоднократными высказывания против бесконтрольного назначения  инъекционного галоперидола больным с впервые возникшими психотическими состояниями. Готов подтвердить эту точку зрения. Действительно, бесконтрольное назначение галопериола (вне учета спектра его психотропной активности) в части случаев приводит к ухудшению состояния (в частности, в связи со свойственными ему психическими побочными эффектами) и может негативно сказаться на дальнейшем течении заболевания. Повторюсь, выбор антипсихотика во всех случаях должен определяться, в первую очередь, особенностями психического состояния пациента с учетом спектра психотропной активности препарата и его потенциальными побочными эффектами и осложнениями.

                                       

Вопрос: У меня летом был пациент 16 лет с депрессивно-параноидной симптоматикой. Изменение в поведении началось на фоне не сдачи ОГЭ. Родители отказывались видеть своего ребёнка на приеме у психиатра, но после осмотра я разъяснила и рекомендовала стационарное лечение для уточнения диагноза. В отделение он зашёл неохотно, эмоционально маловыразителен, свои бредовые переживания активно не высказывал, (как это было летом), скрытен. Получал оланзепин 30 мг/сут и хлорпротиксен 25 мг на ночь. Но у него мы выявили вторичную гипертензию и по рекомендации кардиолога перевели в ДСО. Я таблетки все отменила, но боюсь что поступаю неправильно. Как вы думаете права ли я в тактике ведения первичного пациента и что бы вы посоветовали в тактике лечения при дальнейшем обращении этого пациента. - Ондар С.В. (Республика Тыва, г.Кызыл, ГБУЗ РТ Респсихбольница) 

Уважаемая Сайлык Валерьевна, если у вашего пациента действительно имеется депрессивно-параноидная симптоматика (к сожалению, Вы не указали детали депрессивно-параноидных переживаний) терапию отменять нецелесообразно (гипертензия не является основанием для отмены психиатрического лечения). Однако я обратил внимание, что доза оланзапина, которую Вы назначали пациенту (30 мг в сутки), превышает высшую суточную (20 мг). Кроме того, препарат не рекомендуется использовать у пациентов моложе 18 лет.

 

​6. Вопрос: Почему упорно не хотят внедрять объективные методы диагностики шизофрении? - Росман Сергей Владимирович (г.Тверь, ГБУЗ ОКПНД, врач функциональной диагностики)

Уважаемый Сергей Владимирович, клинический (клинико-психопатологический) метод, с моей точки зрения, является достаточно объективным (при его грамотном использовании). Если же Вы имеете в виду лабораторные, нейрофизиологические и нейровизуализационные методы, то, к сожалению, надежные биомаркеры в настоящее время в арсенале психиатров отсутствуют.

 

7. Вопрос: Каким атипичным антипсихотикам Вы отдаёте предпочтение при лечении первого эпизода с преобладанием именно негативной симптоматики? - Дмитренко Д.А. (Феодосия)

Если речь идет о бедной симптомами шизофрении, то целесообразно назначать препараты (в небольших дозах) с дезингибирующими свойствами (например, амисульприд)

 

8. Вопрос: Какова рекомендованная продолжительность лечения антипсихотиками после разрешения первого психотического эпизода? - Климова М.В. (Глазго)

Уважаемая Марина Владимировна, стандартной рекомендацией является проведение поддерживающей терапии после перенесенного первого психоза в течение 1 года. Однако, с моей точки зрения, такой подход является чрезмерно формальным, не учитывающим все особенности течения заболевания: наследственную отягощенность, особенности преморбида и продрома заболевания, длительность и характер последнего, структуру самого приступа и темп его развития, особенности терапевтической редукции симптоматики, полноту и стойкость ремиссии и многие другие характеристики. Учет всех этих факторов позволяет подходить к длительности поддерживающей терапии и ее особенностям более гибко.

 

9. Вопрос: Насколько широко должна применяться психотерапевтическая помощь лицам с первым психотическим эпизодом? И как с данной помощью обстоят дела в Москве, Российских регионах и за рубежом? - Кузнецов С.А. (г.Сыктывкар, Коми Республиканская Психиатрическая Больница)

Уважаемый Сергей Александрович, психотерапия, безусловно, должна использоваться в комплексной полипрофессиональной помощи больным с впервые возникшими психотическими состояниями. К сожалению, и в Москве, и в других регионах Российской Федерации подобный подход не является широко распространенным (за рубежом также не могут похвастаться его повсеместным внедрением) и, самое главное, существует достаточно широкий разнобой методов и подходов, который используется в этих случаях, в том числе применяемых не вполне обоснованно.

 

10. Вопрос: Есть ли резон назначать лицам с первым психотическим эпизодом клозапин? - Кузнецов С.А. (г.Сыктывкар, Коми Республиканская Психиатрическая Больница)

Уважаемый Сергей Александрович, клозапин не является препаратом первого выбора у больных шизофренией с впервые возникшими психотическими состояниями. Однако в части случаев его применяют у данной категории больных, например, при терапевтической резистентности или наличия суицидальных мыслей.

 

11. Вопрос: Подразумевает ли концепция первого психотического эпизода отказ от традиционных для школы А.В.Снежневского типов течения шизофрении? - Мартынихин И.А. (Санкт-Петербург, 1СПбГМУ им. И.П.Павлова)

Уважаемый Иван Андреевич, выделение первого психотического эпизода ни в коей мере ни отрицает концепцию немецкой психиатрической школы, рассматривающую шизофрению как прогредиентное заболевание с выделением типов ее течения, которую восприняли и творчески развили отечественные психиатры. Более того, в трудах сотрудников Института психиатрии АМН СССР под руководством А.В.Снежневкого активно разрабатывались особенности течения начальных этапов различных форм шизофрении. Собственно, подобных подходов придерживаются и современные отечественные исследователи, занимающиеся изучением первого психотического эпизода. Отличие состоит лишь в том, что особое внимание придается мозговым механизмам развития психоза, а также возможностям психосоциальной терапии в отношении патогенетического влияния на эти механизмы.  



Тэги:

шизофрения (384) первый психотический эпизод (30) Вопрос эксперту (5)


Чтобы увидеть комментарии Вы должны зарегистрироваться как специалист