Главная | Новости | "Вопрос эксперту": Ответы гл.психиатра Москвы, профессора Г.П.Костюка на вопросы об Организации оказания помощи пациентам с шизофренией

Новости

"Вопрос эксперту": Ответы гл.психиатра Москвы, профессора Г.П.Костюка на вопросы об Организации оказания помощи пациентам с шизофренией


Уважаемые коллеги, 

В разделе сайта РОП proШизофрению открыта рубрика "Вопрос Эксперту". Первый приглашенный эксперт Георгий Петрович Костюк (д.м.н., профессор, главный врач ГБУЗ «Психиатрическая клиническая больница № 1 им. Н.А. Алексеева Департамента здравоохранения города Москвы», Главный внештатный специалист психиатр Департамента здравоохранения города Москвы, Член Общественной палаты РФ) отвечал на вопросы, касающиеся организации психиатрической помощи пациентам с шизофренией. До 15 октября был открыт прием вопросов, в настоящее время мы публикуем ответы Георгия Петровича.

 

1. Многоуважаемый Георгий Петрович! Резервный нейролептик клозапин не внесён в список жизненно необходимых препаратов. Необходимость оформлять заказ препарата через решение врачебной комиссии на практике приводит к перебоям в снабжении стационара лекарством, перерывам в лечении. Считаете ли вы необходимым вернуть препарат в список жизненно важных? Москалев Александр Вениаминович, г.Псков, ГБУЗ ПО ОПБ № 1, Врач-психиатр, заведующий мужским отделением

Александр Вениаминович, спасибо за вопрос. Я понимаю Ваши затруднения и затруднения, которые испытывают пациенты в связи с выведением клозапина из списка ЖНПЛП. Более того, еще ряд препаратов из этого перечня несмотря на отечественное их производство и включение в стандарты оказания психиатрической помощи (а именно — карбонат линия, фенибут, хлорпротиксен, ламотриджин) также не включены в список жизненно необходимых важнейших лекарственных веществ. Следует признать, что к соответствующему Распоряжению Правительства Российской Федерации (№ 2782-р от 31.04.2014) было бы правильно вернуться и пересмотреть.

 

2. Уважаемый Георгий Петрович, вопрос больше правового характера: на протяжении какого времени пациент с диагнозом шизофрения, достигший состояния ремиссии должен наблюдаться диспансерно и как поступать в случае желания пациента " снять диагноз шизофрения«? Акимов Валерий Васильевич, г.Ульяновск, ГКУЗ УОКПБ им В.А.Копосова, врач-психиатр

Уважаемый Валерий Васильевич! В соответствии с п.4 ст.27 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» от 02.07.1992. № 3185-1, установленное ранее диспансерное наблюдение прекращается при выздоровлении или значительном и стойком улучшении психического состояния лица. После прекращения диспансерного наблюдения психиатрическая помощь в амбулаторных условиях оказывается в соответствии с частью второй статьи 26 данного Закона.

В соответствии с Приказом Минздрава РФ от 31 декабря 2012 года № 420 «Об утверждении форм первичной медицинской документации дл психиатрических и наркологических учреждений», выздоровление (значительное и стойкое улучшение) отмечается в случае полноценной стойкой ремиссии или выздоровления больного с устойчивой социально-трудовой адаптацией.

Более конкретные критерии в действующем законодательстве отсутствуют. Таким образом, данный вопрос решается в индивидуальном порядке применительно к каждому конкретному пациенту, с учётом особенностей его состояния, качества и продолжительности достигнутой ремиссии.

В случаях, когда пациент обращается с целью снятия диагноза «Шизофрения», решение данного вопроса может быть вынесено на рассмотрение врачебной комиссии конкретного медицинского учреждения психиатрического профиля. По результатам проведённой врачебной комиссии заполняется протокол (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 5 мая 2012 года № 502н), оформляется решение комиссии в письменном виде.

 

3. Уважаемый Георгий Петрович! Подскажите, чем лечить больных шизофренией, да и с другой патологией, когда в стационаре на 50 коек, есть, да и то, в ограниченном объеме аминазин в драже, и галоперидол в таблетках. Других групп препаратов нет, как и инъекционных форм, пролонгов, корректоров и т.д. и т.п.. Для оказания амбулаторной помощи, по программе ДЛО, ситуация с лекарственным обеспечением, такая же, если не хуже. Руководители здравоохранения всех уровней, говорят, что нет денег. Что делать нам, практическим врачам? Раков Андрей Николаевич, РС (Я), г. Нерюнгри, ПНД ГБУ РС (Я) Нерюнгринской ЦРБ, Заведующий ПНД

Уважаемый Андрей Николаевич! Вопрос закупок лекарственных средств для стационара находится в ведении главного врача. При возникновении дефицита необходимых лекарственных форм Вам необходимо обратиться к нему для закупки необходимых лекарственных средств в соответствии с Федеральным законом «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд» от 05.04.2013 N 44-ФЗ. Вопрос финансирования Вашего учреждения находится в ведении Министра здравоохранения Республики Саха (Якутия).

Отдельно стоит отметить, что лечение в стационаре и амбулаторном звене должно осуществляться согласно «Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения».

 

4. Уважаемый Георгий Петрович! Имеется ли на сегодняшний день доказательная база, согласно которой, врач может выбрать конкретный антипсихотик (допустим именно галоперидол, а не трифлуоперазин). Я понятное дело, не путаю традиционные и атипичные антипсихотики. В рамках каждой из групп (типичных и атипичных) в различных руководствах описывается, что один препарат уступает по антипсихотической (или седативной) активности другому, но на основании чего? Личного опыта? И раз уж вопросы про помощь больным шизофренией — то имеется ли какая-либо взаимосвязь между назначением определенного антипсихотика, возьмем, к примеру, группу «типичных» и формы или типа течения шизофрении?
И вопрос в сторону от медикаментозной терапии- насколько широко в Москве, распространена психотерапевтическая помощь больным шизофренией и их семьям?
Кузнецов Сергей Александрович, г.Сыктывкар, Коми Республиканская Психиатрическая Больница, врач

Сергей Александрович, благодарю за такой практически ориентированный вопрос. Назначение антипсихотической терапии в большинстве случаев строится по принципам доказательной медицины, которые подробно изложены в нескольких руководствах. Из русскоязычных могу рекомендовать руководство под редакцией проф. С.Н. Мосолова «Биологические методы терапии психических расстройств. Доказательная медицина — клинической практике», переизданное в 2012 году и один из самых современных трудов в этой области — «Руководство по клинической психофармакологии» Алана Шацберга и Чарльза ДеБатиста, перевод которого подготовлен под редакцией академика А.Б. Смулевича в 2017 году. Личный опыт в нашей службе, я полагаю, должен строиться на мощной теоретической базе. Например, более подробно и доходчиво, чем проф. Ст. Шталь никто до сегодняшнего дня не изложил механизмы действия антипсихотиков с анализом всех типов и подтипов задействованных рецепторов.
По второму вопросу — психотерапевтическая помощь больным шизофренией и их родственникам в Москве становится не только все более распространенной, но и все более доступной. В большинстве учреждений ДЗМ уже в полную мощность работают реабилитационные психообразовательные программы, в которых задействованы как психологи, так и клиницисты. Мы может констатировать большой вклад этой работы в процесс выздоровления (или как говорят за рубежом «recovery»).

 

5. Уважаемый Георгий Петрович. При сокращении числа психиатрических коек в Москве, использовали ли какие-то модели/формулы для подсчета реальной потребности в койках? Если да, то какие параметры в них входят? Можно ли рассчитать потребность в койках по таким же моделям для других регионов РФ, например, для Санкт-Петербурга? Или в каждом регионе требуется своя модель? Оценивалась ли в Москве потребность в койках однократно (например, только исходя из численности населения) или она все-таки динамически пересматривается (например, исходя из развития амбулаторной службы и пр.)? Или в случае сокращения больниц, речь идет в большей степени не о научном подходе, а только о политической воле и выделенном финансировании? Асеев Вадим Андреевич, Санкт-Петербург

Объёмы коечного фонда психиатрической службы города Москвы определяются по текущей потребности в стационарной психиатрической помощи. Изменение пропорции в объемах психиатрической помощи в амбулаторных и стационарных условиях осуществляется в интересах обеспечения населения максимально доступной и социально-ориентированной психиатрической помощью, а также более эффективного использования имеющегося потенциала психиатрической службы города Москвы для повышения качества оказываемой профильной медицинской помощи в городе Москве. Наряду с изменением стационарного коечного фонда пропорционально динамически увеличивается объём оказываемой амбулаторной психиатрической помощи.

Так, например, с января по октябрь 2018 года в ГБУЗ «Психиатрическая клиническая больница № 1 им. Н.А. Алексеева ДЗМ», с учётом числа случаев госпитализации, количество коек изменилось с 1600 до 1400, при этом продолжается внедрение стационарзамещающих технологий с увеличением количества мест в дневных стационарах. По состоянию на 31.10.2018 Департаментом здравоохранения города Москвы в системе городского здравоохранения введены в эксплуатацию 8 дополнительных и/или модернизированных амбулаторных структурных подразделений. Благодаря выделению дополнительных помещений для новых амбулаторных структурных подразделений расширяется спектр форм оказания амбулаторной психиатрической помощи (помимо участковой службы и вышеупомянутых дневных стационаров, в структуру новых диспансерных отделений входят медико-реабилитационные отделения, отделения интенсивного оказания психиатрической помощи).

Таким образом, население обеспечено психиатрической помощью в необходимом объёме, в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 17.05.2012 № 566н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения».

 

6. Уважаемый Георгий Петрович. Какой смысл имеет разделение психиатрических отделений по половому признаку (мужские/женские)? Больница — не тюрьма, не ухудшает ли социализацию пациентов данная разбивка отделений, имеющаяся на сегодняшний день в большинстве психиатрических стационаров? И по каким признакам делятся общепсихиатрические отделения в Москве? Кузнецов Сергей Александрович, г.Сыктывкар, Коми Республиканская Психиатрическая Больница, врач

Уважаемый Сергей Александрович! Отвечая на Ваш вопрос, отмечу, что в настоящее время мы стремимся минимизировать время нахождения пациента в условиях круглосуточного стационара, при этом, стараемся, чтобы объём медицинской помощи был максимально полным, оптимальным и достаточным для купирования острых психотических проявлений и формирования ремиссии, сместив основной акцент психореабилитационной работы и мероприятий направленных на достижение устойчивой ремиссии и выздоровление на амбулаторный этап. Госпитализируются в круглосуточный стационар пациенты, как правило в остром состоянии, которое зачастую сопровождается психомоторным возбуждением и сексуальной расторможенностью, представляющем опасность для себя и/или окружающих, либо в состоянии крайней беспомощности. После выхода из острого периода пациенты критически оценивают свои действия и поступки, совершенные в психозе, переживают, что другие были их свидетелями. Именно поэтому, совместное пребывание мужчин и женщин нам представляется нецелесообразным. В дальнейшем, на амбулаторном этапе, в условиях дневного стационара, лечение мужчин и женщин происходит совместно, что безусловно служит лучшей социализации и адаптации пациентов.

Отвечая на второй вопрос, нельзя не отметить, что многообразие форм психиатрической помощи в городе Москве обусловлено в первую очередь желанием приблизить нашу службу жителям города, чтобы максимально эффективно и качественно оказывать помощь людям, страдающим психическими расстройствами. Для этого в структуре ГБУЗ «ПКБ N1 ДЗМ» имеются: реанимационное отделение для пациентов с психическими расстройствами, отделение первого психотического эпизода, психиатрические отделения общего типа, психиатрические отделения паллиативные, сестринского ухода, психиатрическое отделение неотложной помощи, дневной стационар, медико-реабилитационное отделение.

 

7. Уважаемый Георгий Петрович! На каких аспектах, по Вашему мнению, необходимо делать акцент при преподавании психиатрии студентам медвузов? Как лучше им пояснять тему шизофрении? Федотов Илья Андреевич, г.Рязань, РязГМУ, к.м.н., председатель СМУ РОП

При преподавании психиатрии студентам медвузов важно уделить достаточно внимания обучению базовым понятиям психиатрии и подробно изучить ряд вопросов общей психопатологии — семиотику и синдромы психических расстройств (в первую очередь, связанные с расстройством сознания, восприятия, мышления, ощущений, памяти), что не только основа основ в образовании будущих врачей психиатров, но и является очень полезной информацией для будущих врачей общей практики, а также других специалистов.

Обязательно следует давать знания о реальной эпидемиологической ситуации в отношении психических расстройств. Надо обучать студентов скрининг-диагностике наиболее распространенных пограничных психических расстройств тревожно-депрессивного спектра, а также соматизированных психических расстройств, по поводу которых больные часто обращаются к специалистам, работающим в общемедицинской сети.

Надо информировать студентов в отношении тех изменений, которые происходят в организации психиатрической службы и оказания помощи больным с хроническими эндогенными заболеваниями. Тему шизофрении следует пояснять с опорой на историю развития этой клинической категории, традиционных представлений отечественных и европейских психиатров, кроме того, следует объяснять практическую значимость дименсионального подхода, позволившего выделить позитивные, негативные, аффективные и поведенческие нарушения, а также статистически значимые диагностические критерии (в МКБ-10). Это позволит лучше объяснить студентам современные терапевтические мишени и стратегии. Важно уделять внимание гиподиагностике биполярного расстройства.

В отечественной традиции уделяется много внимания диагностике. Но наша специальность не столько экспертная, сколько лечебная. Здесь нужны изменения. Но особый акцент в обучении наших врачей психиатров нужно сделать на вопросах терапии психических расстройств.

По вопросам терапии следует информировать о появлении новых направлений: работе клиник первого психотического эпизода в структуре психиатрических стационаров, о развитии междисциплинарных трендов, о психообразовании как о важной составляющей терапии и реабилитации больных, о процессе дестигматизации как части процесса психообразования и т.д.

 

8. Почему не хотят рассмотреть метод диагностики психопатологии — дисперсия альфа-ритма? Метод проверен в нашей клинике, коррелирует с шизофренией и умственной отсталостью. Имеются публикации в наших журналах и за границей. Пока только в нашей стране реализуется в 2-х клиниках, но официальные лица отказываются даже отвечать. Росман Сергей Владимирович, г.Тверь, ГБУЗ ОКПНД, врач функциональной диагностики

Уважаемый Сергей Владимирович! Клиническая значимость ЭЭГ исследования в нашей клинике основывается на поставленных перед врачом нейрофизиологом целей и задач врачами специалистами —неврологами, для которых приоритетным является выявление в ЭЭГ патологических, в том числе органических и эпилептиформных паттернов, для дифференциальной диагностики психической, неврологической и коморбидной патологии с последующим определением тактики ведения пациента. Принципиальная основа методики дисперсного расщепления альфа ритма состоит в том, что колебания амплитудно-частотных характеристик альфа ритма, как наиболее стабильного элемента ЭЭГ могут служить маркером патологических процессов , происходящих в головном мозге при психических заболеваниях. Основными условиями выполнения данного исследования являются : проведение ЭЭГ до приема пациентом медикаментозной терапии и наличие специальных пакетов программ компьютерной математической обработки ЭЭГ. Метод использования дисперсии альфа ритма , позволяющий с определенной степенью вероятности выявить ряд психических заболеваний может быть актуален для лиц находящихся на военно-врачебной и судебно-психиатрической экспертизе, а также пациентов с пограничными психическими расстройствами, при условии заинтересованности в нем врачей клиницистов (психиатров). Разрешение на проведение данной методики в условиях нашего стационара может быть получено из департамента здравоохранения г. Москвы, после соответствующего ее утверждения.

 

9. Многоуважаемый Георгий Петрович, планируется ли создание образовательных программ дополнительной подготовки медицинских психологов, работающих в медико-реабилитационных отделениях ПНД по темам, важным для оказания помощи больным с эндогенной психической патологией: диагностика и коррекция нейрокогнитивнорго дефицита, подходы к индивидуальному консультированию больных и специфика работы именно с этим контингентом, методы тренинга социальных навыков, психологическая помощь родственникам пациентов? Новикова Юлия Геннадьевна, г.Волгоград, Волгоградский областной клинический госпиталь ветеранов войн, медицинский психолог

Уважаемая Юлия Геннадьевна! В настоящий момент наша больница не располагает юридическим правом оказывать образовательные услуги в сфере профессиональной переподготовки для медицинских психологов ввиду отсутствия соответствующей лицензии. Тем не менее, существует вариант, при котором медицинские психологи нашего учреждения будут проводить тематические семинары по медицинской психологии в формате открытых лекций, семинаров и мастер-классов.



Тэги:

организация психиатрической помощи (73) Вопрос эксперту (5)


Чтобы увидеть комментарии Вы должны зарегистрироваться как специалист