В.И.Крылов: комментарии к статье D. Westen "Прототипная диагностика психиатрических синдромов"

В февральском выпуске журнала Всемирной Психиатрической Ассоциации World Psychiatry опубликована статья Drew Westen, в которой предложен оригинальный диагностический подход, основанный на сопоставлении с прототипом, и комментарии к этой статье ведущих зарубежных специалистов. 

Профессор В.И.Крылов (СПбГМУ им. И.П.Павлова) любезно согласился прокомментировать данную статью и вызванную ею дискуссию.

Современный этап развития психиатрии характеризует сосуществование категориальной и дименсиональной модели болезни, дескриптивного и операционального подходов к диагностике. Большинство научных исследований опирается на дименсиональную модель болезни и операциональные диагностические критерии. В практической психиатрии доминирует дескриптивный подход и категориальная модель болезни.

Прогресс в области теоретической и клинической психиатрии невозможен без углубленной разработки вопросов методологии диагностики. В связи с этим несомненный интерес как для научных работников, так и для практических врачей представляет серия публикаций, посвященных вопросам диагностики на основе сравнения с прототипом или сравнения с образцом.

По мнению автора основной работы Drew Westen диагностика на основе сравнения с прототипом базируется на принципах как дескриптивного (описательного), так и операционального (количественного) подходов. Методической основой прототипической диагностики является сравнение клинической картины с «прототипным шаблоном» (дескриптивный компонент) с количественной оценкой степени соответствия данного случая образцу (операциональный компонент).

Прототипическая диагностика имеет определенное сходство с диагностикой по аналогии. В основе диагноза узнавания лежит умозаключение о том, что выявленное сходство клинических признаков болезни у двух различных больных не является случайным. При данном подходе процесс познания идет не от общего к частному (образ болезни - больной), а основывается на сопоставлении двух или более вариантов разновидностей частного (больной - больной).

Нельзя не отметить, что не бывает сходства без различий. В связи с этим настоятельной необходимостью является структурированное клиническое описание с выделением набора дискриминирующих признаков, что позволяло бы выявлять не только сходства, но и различия.

Кроме того, повышение степени вероятности диагностического заключения требует увеличения объема клинического описания, что может затруднять используемые прототипические шаблоны в практической психиатрии.

Сравнение операциональной и прототипической диагностики было бы неполным без рассмотрения важнейшего методического аспекта клинической диагностики – соотношения и последовательности качественных и количественных методов при оценке психического состояния. В операциональной диагностике качественная характеристика (синдромальная или нозологическая оценка состояния) является производной от количественной.

Нет оснований считать, что прототипическая диагностика является новым методическим подходом к диагностике психических расстройств. По существу прототипическая диагностика основывается на принципах «мышления по аналогии». В качестве аналога, образца или прототипа, используются эмпирические описания психического состояния больных с различными психопатологическими синдромами и нозологическими единицами.

Важно отметить, что диагноз по аналогии, также как полный методический диагноз, основывается на логических операциях анализа и синтеза, познания от общего (прототипический шаблон) к частному (конкретный клинический случай).

По сути дела диагностика базируется на сопоставлении «ментальной модели» или «ментального образа» болезни или состояния в сознании врача с наблюдаемыми у конкретного больного нарушениями. Диагностика на основе прототипа есть не что иное, как распознавание психических расстройств по клинической картине, «образ которой в форме стандартизированных показателей хранится в памяти клинициста».

К сожалению, диагностика, основанная на сравнении с прототипом, не предполагает рассмотрения иерархической структуры синдрома. Отказ от принятого в психиатрии принципа течения безусловно обедняет диагностику, не позволяет перейти от абстрактного теоретического диагноза к диагнозу конкретного больного, определить прогноз болезни.

Для научных исследований решающее значение имеет вопрос о том, обеспечивает ли данный диагностический подход выделения максимально гомогенных в клиническом отношении групп сравнения. Преимущество того или иного методического подхода можно считать доказательным, если он обеспечивает с одной стороны информативностью, а с другой – надежностью и воспроизводимостью результата исследования. В связи с этим возникает вопрос: имеет ли прототипическая диагностика значимые преимущества в сравнении с операциональной? Для ответа на этот вопрос необходимы сравнительные пилотные исследования для оценки валидности (сравнения) двух диагностических подходов.

Perception (6).GIF (13.82 kb.)

детская психиатрия (58) подростковая психиатрия (17) когнитивные расстройства (10) шизофрения (576) психосоциальная реабилитация (29) индивидуальная программа реабилитации (1) уровень социальной адаптации. (1) диагностика (56) МКБ (33) DSM (28) диагноз (12) валидность (7) прототипная диагностика (3) классификация психических расстройств (23)