Комментарии к законопроекту об изменении Закона о психиатрической помощи

Удмуртское Региональное отделение общественной организации "Российское Общество Психиатров"
«Республиканская клиническая психиатрическая больница Министерства здравоохранения Удмуртской Республики»

Уважаемый Николай Григорьевич!

11 ноября 2013 года на официальном интернет-сайте «Российского общества психиатров» был опубликован рассматриваемый Государственной Думой текст Законопроекта №217151-6, предусматривающий, в частности, внесение изменений в текст Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». При анализе Законопроекта нами были выявлены следующие спорные моменты, требующие, по нашему мнению, внимательного рассмотрения уполномоченными на то лицами:

1. п.13 ст. 2 Законопроекта – о внесении изменений в ст. 16 ФЗ «О психиатрической помощи….» предполагает, что проведение психиатрического освидетельствования является видом помощи, гарантируемой государством. Однако, данное положение противоречит ст. 213 Трудового Кодекса РФ, где указано, что психиатрические освидетельствования работников, осуществляющих отдельные виды деятельности, проводятся за счет средств работодателя.
2. п. 18 ст. 2 Законопроекта – о внесении изменений в ст. 22 ФЗ «О психиатрической помощи…» предполагает признание утратившим силу положения об обязательном страховании на случай причинения вреда здоровью или смерти работников, участвующих в оказании психиатрической помощи. В ситуации правового ограничения применения сотрудниками организаций, оказывающих психиатрическую помощь, методов фиксации и средств, используемых для самозащиты, с учетом имеющейся, часто неэффективной практики межведомственного взаимодействия с органами внутренних дел, исключение данного пункта представляется нарушением конституционного права на труд в безопасных условиях. 
3. п. 20 ст. 2 Законопроекта – о внесении изменений в ст. 26 ФЗ «О психиатрической помощи…» определяет, что консультации, лечение и диспансерное наблюдение проводятся при самостоятельном обращении лица по его просьбе или с его согласия, что противопоставлено п.3 указанной статьи в прежней редакции (диспансерное наблюдение может устанавливаться независимо от согласия лица…). Данная редакция статьи, по нашему мнению, недопустима. Установление диспансерного наблюдения с согласия лица либо его законного представителя приведет к краху системы динамического наблюдения за психически больными, что в свою очередь вызовет неминуемый рост числа общественно-опасных действий и суицидов, совершенных психически больными. При этом редакция статьи, указанная в Законопроекте фактически противоречит п. 5 ст. 23 Закона (психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его согласия либо согласия законного представителя, если обследуемый находится под диспансерным наблюдением). Помимо этого, определение диспансерного наблюдения с согласия освидетельствуемого «парализует» правоприменение практически всех нормативных актов, где медицинскими критерием являются заболевания, требующие обязательного динамического наблюдения у психиатров (в частности, Постановления Правительства от 14.02.2013 №117, Постановления Правительства от 21.12.2004 №817 и др.)
4. п.21 ст. 2 Законопроекта – о внесении изменений в ст. 27 ФЗ «О психиатрической помощи…» дополняет статью частью пятой: «Порядок проведения диспансерного наблюдения…устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти». В настоящее время система динамического наблюдения за психически больными лишь косвенно отражена в Приказе МЗ РФ от 31.12.2002 №420 «Об утверждении форм первичной медицинской документации для психиатрических и наркологических учреждений». Считаем целесообразным указание на вступление данной статьи в законную силу после принятия Минздравом соответствующего Порядка.
5. п. 34 ст. 2 Законопроекта – о внесении изменений в ст. 40 ФЗ «О психиатрической помощи…» дословно устанавливает следующую редакцию п. 2 ст. 40: «Выписка пациента, добровольно находящегося в медицинской организации… проводится по его личному заявлению, заявлению одного из его родителей…». При этом не указано, что выписка по заявлению родителей проводится в отношении несовершеннолетних. Принятие статьи в таком виде без необходимых возрастных уточнений приведет к злоупотреблениям со стороны родственников взрослых психически больных, зачастую высказывающихся против лечения своих совершеннолетних, согласных на лечение детей.

          Помимо указанных казусов, выявленных при анализе Законопроекта, считаем необходимым обратить внимание на наиболее актуальные, по нашему мнению, проблемы правоприменительной практики при оказании психиатрической помощи в части использования ФЗ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан» в прежней редакции.

Федеральным Законом от 6 апреля 2011 г. №67-ФЗ «О внесении изменений в Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» и ГПК РФ» фактически установлено правовое равенство дееспособных и недееспособных лиц при оказании психиатрической помощи (психиатрическое освидетельствование – ст. 23, госпитализация в психиатрический стационар – ст. 28, помещение в психоневрологическое учреждение для социального обслуживания – ст. 41). При отказе от освидетельствования либо госпитализации недееспособного необходимо руководствоваться статьями Закона, определяющими недобровольный порядок оказания психиатрической помощи (ст. 23, 24, 29). Во всех указанных случаях допускается получение согласия опекуна недееспособного лишь в случае, если подопечный «по своему состоянию не способен дать согласие», т.е. если в силу тех или иных обстоятельств не способен изъявить свою волю относительно оказываемой ему помощи. Данной формулировкой 67 - ФЗ фактически признает волеизъявление лица, признанного в установленном Законом порядке недееспособным, самостоятельной юридической категорией, основной при оказании недееспособному психиатрической помощи.  При этом ни одним нормативным актом не закреплено, кто должен определять, способен ли недееспособный к волеизъявлению (изъявлению своего согласия или несогласия на оказание психиатрической помощи), и, если эта функция закреплена за врачом-психиатром, то на основании каких критериев возможно вынесение данного заключения. Этот аспект представляется важным, поскольку само принятие 67 - ФЗ было обусловлено, в том числе судебными прецедентами по нарушению прав недееспособных, нуждающихся в наиболее внимательном отношении к защите их интересов.

В свою очередь действующее Законодательство в области психиатрии недостаточно четко регламентирует действия психиатра в случае оказания психиатрической помощи дееспособному лицу, однако, в силу болезненного состояния не способному дать согласие на оказание такой помощи. И, если в отношении госпитализации таких граждан в психиатрический стационар, ситуация представляется достаточно понятной (недобровольная госпитализация согласно ст. 29 Закона «О психиатрической помощи…»), то проблемы возникают в отношении психиатрического освидетельствования. Согласно статьи 24 Закона «О психиатрической помощи…»   врач-психиатр не может освидетельствовать лицо с психическим расстройством, которое обуславливает его беспомощность, без получения санкции судьи. На сбор доказательной базы и подготовку документов в суд уходит много времени. Рассмотрения подобных дел судами происходят зачастую в сроки, превышающие установленные Законом. В результате пациент, не способный к удовлетворению основных жизненных потребностей, долгое время остается без необходимой медицинской помощи. Исходя из этого, необходимо предоставить врачу-психиатру (или комиссии врачей-психиатров) возможность недобровольного освидетельствования по показаниям, указанным в ст. 23 п.4 п.п. «Б» - без судебного решения.

Статьи 23 п. 4 п.п. «А» и 29 п. «А» Закона «О психиатрической помощи…» предусматривают принятие решения об освидетельствовании лица или госпитализации без его согласия единолично врачом-психиатром в случае, если психическое расстройство обусловливает непосредственную опасность для себя или окружающих. На практике чаще приходится сталкиваться со случаями не непосредственной (т.е. здесь и сейчас), а потенциальной опасности пациентов для себя и окружающих (провокация конфликтов и угрозы со стороны психически больных в отношении близких, соседей, «вызревание» суицидальных тенденций, особенности поведения дементных больных с потенциальной угрозой взрыва бытового газа и т.д.). При этом законодательство о психиатрии не регламентирует действия психиатра в таких ситуациях, поскольку в статьях 23, 29 п. «Б» (беспомощность) не всегда сопутствует описанным состояниям, а п. «В» (существенный вред здоровью больного вследствие ухудшения психического состояния) практически недоказуем в суде и не имеет отношения к гетероагрессивным действиям психически больных. В результате при потенциальной опасности психически больных для себя или окружающих единственным способом для освидетельствования в недобровольном порядке является ожидание момента, когда потенциальная опасность приводит к непосредственной реализации. Это препятствует профилактике суицидов и общественно опасных действий психически больных. В связи с этим считаем целесообразным дополнить формулировку статьи 23 п. 4 п.п. «А» и 29 п. «А» Закона «О психиатрической помощи…» возможностью недобровольного освидетельствования и госпитализации в психиатрический стационар в случаях потенциальной опасности больного для себя или окружающих.

Законодательство об оказании психиатрической помощи призвано стоять  не только на защите прав психических больных, но и защите интересов общества от психически больного. Принципы защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи, принятые резолюцией 46/119 Генеральной Ассамблеи ООН 17 декабря 1991 года, содержат общее ограничительное положение, предусматривающее, что на осуществление прав, изложенных в Принципах, могут налагаться лишь такие ограничения, которые предусмотрены законом и являются необходимыми для защиты здоровья и безопасности заинтересованного лица или других лиц или же для охраны общественной безопасности, порядка, здоровья или морали или основных прав и свобод других лиц. В целях контроля за состоянием здоровья психически больных людей, защиты прав и свобод граждан от приносящих беспокойство действий психически больных считаем возможным внести в ст.23 п.4, ст. 29  Закона РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" в качестве дополнительного условия, позволяющего производить недобровольное освидетельствование и госпитализацию - нарушение психически больным неотъемлемых прав окружающих. Это дополнение даст возможность гражданам, не являющимся ближайшими родственниками пациента, защитить себя от стресса, порождаемого асоциальным поведением психически больного. Предлагаемые меры никоим образом не могут нарушить прав и свобод психически больного, позволяя лишь быстрее и эффективнее решать те проблемы, которые порождаются его болезненным состоянием.

Председатель УРООО «РОП»,
главный врач, к.м.н.                                                                Ю.Г. Каменщиков

Член Правления УРООО «РОП»
заместитель главного врача                                                  М.Р. Багаутдинов

Напомним, что недавно свои предложения по внесению изменений в закон о психиатрической помощи представила Общественная Палата РФ

Barnaul-2014.doc (98.00 kb.)
Barnaul-prog.doc (67.50 kb.)
Siberia_prog.doc (120.50 kb.)
Слайд9.PNG (11.41 kb.)

терапия (31) реабилитация (66) недобровольное лечение (5) принудительное лечение (13) недобровольная госпитализация (9) психические расстройства (84) диагностика (57) деменция (30) психическая тревога (2) соматическая тревога (1) «переходная» тревога (1) поздний возраст. (1) профилактика (36) закон о психиатрической помощи (18) госдума (12)