Анализ стандарта стационарной помощи при депрессии

Анализ стандарта специализированной медицинской помощи при депрессии (рецидив) в стационарных условиях

Использованы:

• приложение к приказу Минздрава России от 29.12.2012 № 1661н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при депрессии (рецидив) в стационарных условиях» (Зарегистрировано в Минюсте России 07.03.2013 № 27565)
• предложения Н.Д. Букреевой от лица экспертной комиссии при главном специалисте-психиатре Минздрава о внесении изменений в принятые стандарты (анализируемый нами стандарт на стр. 5)

1. Среди «Нозологических единиц», для которых предназначен анализируемый стандарт, нет состояний «с психотическими симптомами» (т.е. стандарт не включает: F32.3 Депрессивный эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами, F31.5 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами, F33.3 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами). В то же время других стандартов, предназначенных для стационарного лечения депрессий, до настоящего времени Минздравом не утверждено.

2. В качестве «Нозологических единиц», для которых предназначен стандарт, перечислены как случаи биполярной депрессии (в рамках биполярного аффективного расстройства), так и монополярной депрессии (в рамках рекуррентного депрессивного расстройства). При этом современные международные рекомендации (например, Всемирной Федерации Обществ Биологической Психиатрии) подчеркивают существенные различия в подходах к терапии рекуррентной и биполярной депрессии: если при первой антидепрессанты — основа терапии, то при второй назначение антидепрессантов может повлечь значимые неблагоприятные последствия. Назначение антидепрессантов согласно анализируемому стандарту предусмотрено для 95% больных, а с поправками, предложенными рабочей комиссией при главном специалисте-психиатре, — для 137% больных. Не вызывает сомнений, что такая частота назначения антидепрессантов в случаях биполярной депрессии чрезмерна, но разграничить случаи назначения препаратов при биполярной и рекуррентной депрессии данный стандарт не позволяет. В связи с этим объединение в одном стандарте этих двух типов депрессий представляется некорректным и может повлечь затруднения в оценке качества медицинской помощи при использовании данного стандарта.

3. «Форма оказания медицинской помощи» в стандарте обозначена «плановая». Можно ли считать качественной помощь, при которой больных с тяжелой депрессией госпитализируют в стационар только в плановом порядке? Например, в порядке очереди на насколько месяцев и с необходимостью в стационар явиться с полным перечнем обследований на руках (не потому ли этих значимая часть обследований не указана в стандарте — см. ниже)? В стандарте лечения обострения шизофрении указана неотложная форма оказания медицинской помощи. Почему ее нет при лечении депрессии? Во всех случаях суицидального поведения больных с депрессиями такая форма оказания помощи критически необходима.

4. Средние сроки лечения, предусмотренные стандартом, — 30 дней. Трудно оценивать необходимую длительность пребывания в стационаре, т.к. она может зависеть от многих (в т.ч. социальных и организационных) причин, но, вероятно, необходимо признать, что 30 дней для лечения среднетяжелой и тяжелой депрессии, особенно для тех случаев, когда амбулаторное лечение не было эффективным и возникла необходимость в госпитализации, — это недостаточный срок. Подобный срок (4 недели) обычно рассматривается лишь для оценки эффективности первого этапа алгоритма лечения депрессии (н., первого из назначенных антидепрессантов). Так как специализированная помощь включает в первую очередь оказание помощи труднокурабельным и резистентным больным, представляется важным увеличение средней продолжительности лечения. Недолеченные депрессивные больные — это риск. Не хочется, чтобы врачей вынуждали рисковать жизнью больных стандарты, которые изначально создавались для улучшения качества лечения. Второй вариант исправить сложившуюся ситуацию — ввести дополнительно самостоятельные стандарты, предусматривающие гораздо более длительную госпитализацию для резистентных больных, больных с высоким суицидальным риском, а также стандарты для полустационарного (дневные стационары) лечения больных с депрессией (после 30 дней в стационаре — перевод в дневной стационар для долечивания, т.к. достижение ремиссии за 30 дней в большинстве случаев маловероятно).

Пункты 1-4 относятся к выделению самостоятельных стандартов для различных клинических ситуаций. Насколько мы смогли понять, в процессе подготовки стандартов готовая тематика стандартов не спускалась «сверху», а задача выделить необходимые с клинической точки зрения стандарты ставилась заказчиком (Минздравом) перед самими авторами стандартов (т.е. авторы стандартов (психиатры) могли варьировать количество стандартов, объекты терапии и формы помощи по своему усмотрению). Соответственно, пп. 1-4 можно отнести непосредственно к недоработкам авторов стандартов.

5. Вызывает непонимание указание кратности осмотров врачами. Врач-терапевт и врач-невролог по стандарту должны осматривать лишь 10% госпитализированных больных и без контроля их состояния в динамике. Данный показатель представляется опасно малым (если, конечно, исключить вариант, когда больной с тяжелой депрессией перед госпитализацией должен ходить по врачам в поликлинике и собирать справки для госпитализации в плановом порядке). Прием психолога предусмотрен лишь для 50% больных и то однократно. Зато 100% больных должен осматривать и консультировать (?) врач функциональной диагностики. Отсутствует осмотр врача гинеколога и других специалистов.

6. Инструментальные методы исследования. Кажется казусом указанные в стандарте регистрация ЭКГ для 50% больных, а расшифровка и описание только для 10% больных. Вероятно, тут есть некая ошибка, но в целом, с учетом соматического здоровья больных и назначения лекарств, способных оказывать неблагоприятное воздействие на сердечно-сосудистую систему, представляется важным регистрация ЭКГ (естественно, с расшифровкой) для 100% больных и дальнейшая оценка ЭКГ в динамике на протяжении лечения. Кроме того, удивляет достаточно низкая частота назначения ЭЭГ (20% больным) и полное отсутствие назначения МРТ, которая может быть необходима для исключения новообразований и атрофических изменений головного мозга. Неясно какое место в современной диагностике депрессии может занимать РЭГ (предусмотрено для 20% больных). Отсутствуют ультразвуковые исследования, которые часто являются необходимыми при лечении депрессии для исключения сопутствующей патологии. Отсутствует рентгенографическое исследование органов грудной клетки (согласно действующему постановлению Правительства лица, состоящие на диспансерном учете в ПНД, должны проходить его дважды в год. Авторы стандарта подразумевают, что больной придет с уже готовым заключением, а необходимость того, что рентгенографию ему нужно делать дважды в год мотивирует в своей поликлинике тем, что он состоит на учете у психиатра?).

7. Лабораторные методы исследования. Полностью отсутствуют в стандарте исследования на маркеры гепатитов, ВИЧ, бактериологических исследований кала и мазков из зева на возбудители инфекционных заболеваний. Отсутствует исследование гормонов щитовидной железы, пролактина (при предусмотренном стандартом достаточно частом назначении нейролептиков). Оценка уровня лития в крови предусмотрена лишь для 5% больных при том, что стандарт предусматривает назначение лития для 10% больных.

8. Немедикаментозные методы профилактики и лечения. Вызывает большое сомнение пункт «Электрофорез лекарственных препаратов при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга» (для 30% больных десятикратно). Никаких данных о том, что какие-либо из лекарственных веществ, зарегистрированных для лечения депрессии, можно применять с использованием такого пути введения нет. Вызывают сомнения обоснованность применения в лечении депрессии методов «Дарсонвализация местная при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга» (для 100% больных!) и «Электросон» (для 40% больных). В то же время вызывает крайнее удивление отсутствие указания на проведение электросудорожной терапии, одним из основных показаниий для которой во всем мире являются тяжелые и резистентные депрессии (Нельсон А. И. Электросудорожная терапия в психиатрии, наркологии и неврологии. — Москва: Бином, 2005. — 368 с.).

9. Среди "медицинских услуг по введению лекарственных средств" для 70% больных предусмотрено десятикратное внутривенное введение лекарственных средств, в то время как препаратов для лечения депрессии, которые предполагают возможность внутривенного введения, в стандарте меньше. Внутримышечное введение препаратов предусмотрено в стандарте с такой же частотой, что и внутривенное, в то время как этот путь введения традиционно преобладает среди парентеральных путей введения лекарственных препаратов и может использоваться чаще, чем указано в стандарте.

10. Среди препаратов, указанных в стандарте, ряд препаратов не имеет зарегистрированных показаний для лечения депрессии или каких-либо ассоциированных с ней состояний (н., нарушений сна, тревоги, психомоторного возбуждения и пр.). Для других препаратов недостаточно убедительных данных об их возможной эффективности в лечении депрессии. Представляется важным исключить эти препараты из стандарта, для того чтобы избежать напрасной траты государственных средств на необоснованные методы лечения (взамен им повысить частоту использования препаратов с убедительно доказанной эффективностью):

• Этилметилгидроксипиридина сукцинат — среди показаний нет лечения депрессии
• Гамма-аминомасляная кислота — в РФ есть соответствующее показание, однако убедительных данных об эффективности лечения депрессии в литературе нет.
• Хлорпромазин — обладает выраженным депрессогенным эффектом. Лечение депрессии в дозировке, указанной в стандарте (200мг на протяжении 30 дней) будет являться значимой врачебной ошибкой
• Полипептиды коры головного мозга скота (церебролизин) — среди показаний нет лечения депрессии
• N-карбамоилметил-4-фенил-2-пирролидон — доказательств эффективности для лечение депрессии недостаточно.
• Алимемазин — нет показаний для назначения.
• Гидразинокарбонилметилбромфенилдигидробенздиазепин — не зарегистрирован в РФ

11. Вызывают сомнения и усредненные частоты назначения препаратов, указанных в стандарте. На основании каких данных они были вычислены и каким образом могут свидетельствовать о качестве оказываемой медицинской помощи? Частоты назначения ряда препаратов вызывают особенные сомнения:

• Ламотриджин — 1%. Ламотриджин обладает антидепрессивным эффектом и широко применяется в мировой практике, имеет показания как при биполярной депрессии, так и при рекуррентной/единичном эпизоде как средство потенцирования, либо для преодоления резистентности. Частота 1%, указанная в стандарте, необоснованно низкая для этого препарата.
• Литий — 10%. Использование солей лития имеет наибольшую доказательную базу при резистентных депрессиях, может использоваться как при биполярных депрессиях, так и при монополярных. Представляется, что частота его назначения должна быть значительно выше (и невысокая цена этого препарата должна только способствовать его широкому применению). Уровень лития в крови должен определяться для всех пациентов, которым назначается литий, а не только для части из них, как указано в стандарте.
• Карбамазепин, окскарбазепин — 16%. С учетом высокой эффективности этих препаратов для лечения аффективных расстройств частота их применения может быть выше указанных в стандарте.
• Бипериден и тригексифенидил — 60%. Чрезмерно высокая частота назначения этих препаратов, которые предназначены для лечения побочных эффектов антипсихотиков. Если у 60% больных с депрессиями наблюдаются осложнения от приема нейролептиков, требующие назначения корректоров, это будет однозначно свидетельствовать не в пользу качественного, а, напротив, крайне неграмотного лечения. Кроме того, откуда взялась такая частота, ведь нейролептики, способные вызвать ЭПС, рекомендованы стандартом гораздо реже (в сумме 16%)?
• Оланзапин, кветиапин, клозапин — 15%. Вероятно, это низкая частота (за исключением клозапина), т.к. в лечении биполярной депрессии по международным стандартам эти препараты занимают одно из ведущих мест.
• Моклобемид — 21% Т.е. моклобемид должен назначаться каждому пятому больному?
• Суммарная частота применения антидепрессантов (с добавлениями от рабочей комиссии) составляет 137% (и курсовая доза рассчитана на полный курс лечения со средней длительностью 30 дней), что вводит полипрагмазию антидепрессантами в норму. Учитывая высокий риск осложнений при использовании сочетаний антидепрессантов, их использование, наверное, целесообразно лишь в отдельных случаях терапевтической резистентности, что, возможно, следует оговорить отдельно.
• Суммарная частота применения антипсихотиков (нейролептиков) составляет 41%. Оценить много это или мало сложно в связи с тем, что стандарт одновременно включает биполярные и монополярные депрессии, с резистентностью и без нее, но, учитывая то, что это только непсихотические депрессии, в т.ч. и средней тяжести, возможно, что эта частота слишком высока.

12. Средние суточные и курсовые дозы ряда препаратов, указанных в стандарте, не вполне соответствуют показаниям, для которых они предназначены, а в некоторых случаях, большие расхождения с общепринятыми дозами, в которых используются эти препараты, создают впечатление о наличии досадных опечаток в тексте стандарта, который является утвержденным Минздравом и Минюстом документом:

• Окскарбазепин — средней курсовой дозы в размере 1800 мг хватит только на 3 дня. Нет смысла назначать этот препарат на такой срок. Вероятно, в тексте пропущен "0" (т.е. СКД должна быть 18 000)
• Ламотриджин — 100 мг/сут, 3000 мг/курс. Препарат, согласно инструкции, имеет весьма медленную титрацию (25 мг первые 2 недели, затем 50 мг 2 недели), после которой возможен прием дозы 100 мг/сут, предусмотренной стандартом. Таким образом, за 30 дней лечения средняя суточная доза 100 мг никак не получится (это возможно только в случае, если пациент уже получал ламотриджин до госпитализации).
• Тиоридазин — 400 мг/сут. Чрезмерно высокая и необоснованная доза для лечения депрессий. В подобных дозах тиоридазин может использоваться только для лечения шизофрении. Тем более, что при использовании такой дозы необходим регулярный ЭКГ мониторинг.
• Литий — 800 мг/сут. Странная средняя доза. С учетом того, что в таблетке 300 мг, средней дозой обычно является 900 мг.
• Алимемазин −100 мг/сут. 100 мг — это 20 таблеток в день, что вряд ли будет способствовать поддержанию комплаентности.
• Кветиапин — 600 мг/сут. Высокая доза для лечения непсихотических депрессий, обычные дозы при подобных состояний составляют порядка 300 мг.
• Хлорпромазин — 200 мг — суточная, 6000 мг — курсовая доза!
• В целом предлагаемые дозы нейролептиков завышены. Особенно, если учесть, что использоваться они должны для лечения непсихотических депрессий (помимо упоминавшегося аминазина и кветиапина, это 25 мг/сут клопиксола, 6 мг/сут рисперидона, 800 мг/сут сульпирида, 300 мг/мес флуфеназина и пр.), тем более, что некоторые из этих препаратов в подобных дозах могут оказывать депрессогенное действие.

Слайд16.PNG (7.00 kb.)

организация психиатрической помощи (89) суицид (69) депрессия (218) Утраты (84) суицидология (32) обсуждение алгоритмов биологической терапии (17) стандарты (20) минздрав (33) алгоритмы помощи (18)