Новости
Анализ стандарта стационарной помощи при депрессии
Анализ стандарта специализированной медицинской помощи при депрессии (рецидив) в стационарных условиях
Использованы:
- приложение к приказу Минздрава России от 29.12.2012 № 1661н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при депрессии (рецидив) в стационарных условиях» (Зарегистрировано в Минюсте России 07.03.2013 № 27565)
- предложения Н.Д. Букреевой от лица экспертной комиссии при главном специалисте-психиатре Минздрава о внесении изменений в принятые стандарты (анализируемый нами стандарт на стр. 5)
1. Среди «Нозологических единиц», для которых предназначен анализируемый стандарт, нет состояний «с психотическими симптомами» (т.е. стандарт не включает: F32.3 Депрессивный эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами, F31.5 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами, F33.3 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами). В то же время других стандартов, предназначенных для стационарного лечения депрессий, до настоящего времени Минздравом не утверждено.
2. В качестве «Нозологических единиц», для которых предназначен стандарт, перечислены как случаи биполярной депрессии (в рамках биполярного аффективного расстройства), так и монополярной депрессии (в рамках рекуррентного депрессивного расстройства). При этом современные международные рекомендации (например, Всемирной Федерации Обществ Биологической Психиатрии) подчеркивают существенные различия в подходах к терапии рекуррентной и биполярной депрессии: если при первой антидепрессанты — основа терапии, то при второй назначение антидепрессантов может повлечь значимые неблагоприятные последствия. Назначение антидепрессантов согласно анализируемому стандарту предусмотрено для 95% больных, а с поправками, предложенными рабочей комиссией при главном специалисте-психиатре, — для 137% больных. Не вызывает сомнений, что такая частота назначения антидепрессантов в случаях биполярной депрессии чрезмерна, но разграничить случаи назначения препаратов при биполярной и рекуррентной депрессии данный стандарт не позволяет. В связи с этим объединение в одном стандарте этих двух типов депрессий представляется некорректным и может повлечь затруднения в оценке качества медицинской помощи при использовании данного стандарта.
3. «Форма оказания медицинской помощи» в стандарте обозначена «плановая». Можно ли считать качественной помощь, при которой больных с тяжелой депрессией госпитализируют в стационар только в плановом порядке? Например, в порядке очереди на насколько месяцев и с необходимостью в стационар явиться с полным перечнем обследований на руках (не потому ли этих значимая часть обследований не указана в стандарте — см. ниже)? В стандарте лечения обострения шизофрении указана неотложная форма оказания медицинской помощи. Почему ее нет при лечении депрессии? Во всех случаях суицидального поведения больных с депрессиями такая форма оказания помощи критически необходима.
4. Средние сроки лечения, предусмотренные стандартом, — 30 дней. Трудно оценивать необходимую длительность пребывания в стационаре, т.к. она может зависеть от многих (в т.ч. социальных и организационных) причин, но, вероятно, необходимо признать, что 30 дней для лечения среднетяжелой и тяжелой депрессии, особенно для тех случаев, когда амбулаторное лечение не было эффективным и возникла необходимость в госпитализации, — это недостаточный срок. Подобный срок (4 недели) обычно рассматривается лишь для оценки эффективности первого этапа алгоритма лечения депрессии (н., первого из назначенных антидепрессантов). Так как специализированная помощь включает в первую очередь оказание помощи труднокурабельным и резистентным больным, представляется важным увеличение средней продолжительности лечения. Недолеченные депрессивные больные — это риск. Не хочется, чтобы врачей вынуждали рисковать жизнью больных стандарты, которые изначально создавались для улучшения качества лечения. Второй вариант исправить сложившуюся ситуацию — ввести дополнительно самостоятельные стандарты, предусматривающие гораздо более длительную госпитализацию для резистентных больных, больных с высоким суицидальным риском, а также стандарты для полустационарного (дневные стационары) лечения больных с депрессией (после 30 дней в стационаре — перевод в дневной стационар для долечивания, т.к. достижение ремиссии за 30 дней в большинстве случаев маловероятно).
Пункты
5. Вызывает непонимание указание кратности осмотров врачами. Врач-терапевт и врач-невролог по стандарту должны осматривать лишь 10% госпитализированных больных и без контроля их состояния в динамике. Данный показатель представляется опасно малым (если, конечно, исключить вариант, когда больной с тяжелой депрессией перед госпитализацией должен ходить по врачам в поликлинике и собирать справки для госпитализации в плановом порядке). Прием психолога предусмотрен лишь для 50% больных и то однократно. Зато 100% больных должен осматривать и консультировать (?) врач функциональной диагностики. Отсутствует осмотр врача гинеколога и других специалистов.
6. Инструментальные методы исследования. Кажется казусом указанные в стандарте регистрация ЭКГ для 50% больных, а расшифровка и описание только для 10% больных. Вероятно, тут есть некая ошибка, но в целом, с учетом соматического здоровья больных и назначения лекарств, способных оказывать неблагоприятное воздействие на сердечно-сосудистую систему, представляется важным регистрация ЭКГ (естественно, с расшифровкой) для 100% больных и дальнейшая оценка ЭКГ в динамике на протяжении лечения. Кроме того, удивляет достаточно низкая частота назначения ЭЭГ (20% больным) и полное отсутствие назначения МРТ, которая может быть необходима для исключения новообразований и атрофических изменений головного мозга. Неясно какое место в современной диагностике депрессии может занимать РЭГ (предусмотрено для 20% больных). Отсутствуют ультразвуковые исследования, которые часто являются необходимыми при лечении депрессии для исключения сопутствующей патологии. Отсутствует рентгенографическое исследование органов грудной клетки (согласно действующему постановлению Правительства лица, состоящие на диспансерном учете в ПНД, должны проходить его дважды в год. Авторы стандарта подразумевают, что больной придет с уже готовым заключением, а необходимость того, что рентгенографию ему нужно делать дважды в год мотивирует в своей поликлинике тем, что он состоит на учете у психиатра?).
7. Лабораторные методы исследования. Полностью отсутствуют в стандарте исследования на маркеры гепатитов, ВИЧ, бактериологических исследований кала и мазков из зева на возбудители инфекционных заболеваний. Отсутствует исследование гормонов щитовидной железы, пролактина (при предусмотренном стандартом достаточно частом назначении нейролептиков). Оценка уровня лития в крови предусмотрена лишь для 5% больных при том, что стандарт предусматривает назначение лития для 10% больных.
8. Немедикаментозные методы профилактики и лечения. Вызывает большое сомнение пункт «Электрофорез лекарственных препаратов при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга» (для 30% больных десятикратно). Никаких данных о том, что какие-либо из лекарственных веществ, зарегистрированных для лечения депрессии, можно применять с использованием такого пути введения нет. Вызывают сомнения обоснованность применения в лечении депрессии методов «Дарсонвализация местная при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга» (для 100% больных!) и «Электросон» (для 40% больных). В то же время вызывает крайнее удивление отсутствие указания на проведение электросудорожной терапии, одним из основных показаниий для которой во всем мире являются тяжелые и резистентные депрессии (Нельсон А. И. Электросудорожная терапия в психиатрии, наркологии и неврологии. — Москва: Бином, 2005. — 368 с.).
9. Среди "медицинских услуг по введению лекарственных средств" для 70% больных предусмотрено десятикратное внутривенное введение лекарственных средств, в то время как препаратов для лечения депрессии, которые предполагают возможность внутривенного введения, в стандарте меньше. Внутримышечное введение препаратов предусмотрено в стандарте с такой же частотой, что и внутривенное, в то время как этот путь введения традиционно преобладает среди парентеральных путей введения лекарственных препаратов и может использоваться чаще, чем указано в стандарте.
10. Среди препаратов, указанных в стандарте, ряд препаратов не имеет зарегистрированных показаний для лечения депрессии или каких-либо ассоциированных с ней состояний (н., нарушений сна, тревоги, психомоторного возбуждения и пр.). Для других препаратов недостаточно убедительных данных об их возможной эффективности в лечении депрессии. Представляется важным исключить эти препараты из стандарта, для того чтобы избежать напрасной траты государственных средств на необоснованные методы лечения (взамен им повысить частоту использования препаратов с убедительно доказанной эффективностью):
- Этилметилгидроксипиридина сукцинат — среди показаний нет лечения депрессии
- Гамма-аминомасляная кислота — в РФ есть соответствующее показание, однако убедительных данных об эффективности лечения депрессии в литературе нет.
- Хлорпромазин — обладает выраженным депрессогенным эффектом. Лечение депрессии в дозировке, указанной в стандарте (200мг на протяжении 30 дней) будет являться значимой врачебной ошибкой
- Полипептиды коры головного мозга скота (церебролизин) — среди показаний нет лечения депрессии
- N-карбамоилметил-4-фенил-2-пирролидон — доказательств эффективности для лечение депрессии недостаточно.
- Алимемазин — нет показаний для назначения.
- Гидразинокарбонилметилбромфенилдигидробенздиазепин — не зарегистрирован в РФ
11. Вызывают сомнения и усредненные частоты назначения препаратов, указанных в стандарте. На основании каких данных они были вычислены и каким образом могут свидетельствовать о качестве оказываемой медицинской помощи? Частоты назначения ряда препаратов вызывают особенные сомнения:
- Ламотриджин — 1%. Ламотриджин обладает антидепрессивным эффектом и широко применяется в мировой практике, имеет показания как при биполярной депрессии, так и при рекуррентной/единичном эпизоде как средство потенцирования, либо для преодоления резистентности. Частота 1%, указанная в стандарте, необоснованно низкая для этого препарата.
- Литий — 10%. Использование солей лития имеет наибольшую доказательную базу при резистентных депрессиях, может использоваться как при биполярных депрессиях, так и при монополярных. Представляется, что частота его назначения должна быть значительно выше (и невысокая цена этого препарата должна только способствовать его широкому применению). Уровень лития в крови должен определяться для всех пациентов, которым назначается литий, а не только для части из них, как указано в стандарте.
- Карбамазепин, окскарбазепин — 16%. С учетом высокой эффективности этих препаратов для лечения аффективных расстройств частота их применения может быть выше указанных в стандарте.
- Бипериден и тригексифенидил — 60%. Чрезмерно высокая частота назначения этих препаратов, которые предназначены для лечения побочных эффектов антипсихотиков. Если у 60% больных с депрессиями наблюдаются осложнения от приема нейролептиков, требующие назначения корректоров, это будет однозначно свидетельствовать не в пользу качественного, а, напротив, крайне неграмотного лечения. Кроме того, откуда взялась такая частота, ведь нейролептики, способные вызвать ЭПС, рекомендованы стандартом гораздо реже (в сумме 16%)?
- Оланзапин, кветиапин, клозапин — 15%. Вероятно, это низкая частота (за исключением клозапина), т.к. в лечении биполярной депрессии по международным стандартам эти препараты занимают одно из ведущих мест.
- Моклобемид — 21% Т.е. моклобемид должен назначаться каждому пятому больному?
- Суммарная частота применения антидепрессантов (с добавлениями от рабочей комиссии) составляет 137% (и курсовая доза рассчитана на полный курс лечения со средней длительностью 30 дней), что вводит полипрагмазию антидепрессантами в норму. Учитывая высокий риск осложнений при использовании сочетаний антидепрессантов, их использование, наверное, целесообразно лишь в отдельных случаях терапевтической резистентности, что, возможно, следует оговорить отдельно.
- Суммарная частота применения антипсихотиков (нейролептиков) составляет 41%. Оценить много это или мало сложно в связи с тем, что стандарт одновременно включает биполярные и монополярные депрессии, с резистентностью и без нее, но, учитывая то, что это только непсихотические депрессии, в т.ч. и средней тяжести, возможно, что эта частота слишком высока.
12. Средние суточные и курсовые дозы ряда препаратов, указанных в стандарте, не вполне соответствуют показаниям, для которых они предназначены, а в некоторых случаях, большие расхождения с общепринятыми дозами, в которых используются эти препараты, создают впечатление о наличии досадных опечаток в тексте стандарта, который является утвержденным Минздравом и Минюстом документом:
- Окскарбазепин — средней курсовой дозы в размере 1800 мг хватит только на 3 дня. Нет смысла назначать этот препарат на такой срок. Вероятно, в тексте пропущен "0" (т.е. СКД должна быть 18 000)
- Ламотриджин — 100 мг/сут, 3000 мг/курс. Препарат, согласно инструкции, имеет весьма медленную титрацию (25 мг первые 2 недели, затем 50 мг 2 недели), после которой возможен прием дозы 100 мг/сут, предусмотренной стандартом. Таким образом, за 30 дней лечения средняя суточная доза 100 мг никак не получится (это возможно только в случае, если пациент уже получал ламотриджин до госпитализации).
- Тиоридазин — 400 мг/сут. Чрезмерно высокая и необоснованная доза для лечения депрессий. В подобных дозах тиоридазин может использоваться только для лечения шизофрении. Тем более, что при использовании такой дозы необходим регулярный ЭКГ мониторинг.
- Литий — 800 мг/сут. Странная средняя доза. С учетом того, что в таблетке 300 мг, средней дозой обычно является 900 мг.
- Алимемазин −100 мг/сут. 100 мг — это 20 таблеток в день, что вряд ли будет способствовать поддержанию комплаентности.
- Кветиапин — 600 мг/сут. Высокая доза для лечения непсихотических депрессий, обычные дозы при подобных состояний составляют порядка 300 мг.
- Хлорпромазин — 200 мг — суточная, 6000 мг — курсовая доза!
- В целом предлагаемые дозы нейролептиков завышены. Особенно, если учесть, что использоваться они должны для лечения непсихотических депрессий (помимо упоминавшегося аминазина и кветиапина, это 25 мг/сут клопиксола, 6 мг/сут рисперидона, 800 мг/сут сульпирида, 300 мг/мес флуфеназина и пр.), тем более, что некоторые из этих препаратов в подобных дозах могут оказывать депрессогенное действие.
Вложения:
Слайд16.PNG (7.00 kb.)
организация психиатрической помощи (89) суицид (69) депрессия (217) Утраты (84) суицидология (32) обсуждение алгоритмов биологической терапии (17) стандарты (20) минздрав (33) алгоритмы помощи (18)