Главная | Новости | Место клинического суждения в диагностике психических расстройств

Новости

Место клинического суждения в диагностике психических расстройств


 

Редакторское вступление и статьи из рубрики “Перспектива” второго в 2013 году выпуска журнала WPA “Всемирная психиатрия”, перевод которого на русский язык недавно был опубликован на сайте РОП, посвящены месту клинического суждения в современной психиатрии. Речь в первую очередь о возможности сочетания клинического суждения и операциональной диагностики в современных диагностических системах.

Под клиническим суждением подразумевают более сложное и многомерное суждение о клинике психического расстройства, чем те суждения, которые можно получить руководствуясь лишь тем перечнем критериев, которые даются в МКБ-10 и DSM.

Можно говорить (во всяком случае, это в той или иной степени постулируется в работах отечественных клинически ориентированных психиатров), что между операциональными критериями и клиническим суждением соотношение такое же, как между понятиями рассудка и разума в философии, как между классической (формальной) и неклассической логикой, как между мышлением, как психическим процессом, и интеллектом в психологии.

Однако, несмотря на такое казалось бы иерархически более высшее положение клинического суждения, возможность его применения в клинической работе на протяжении последних десятилетий развития мировой психиатрии подвергается сомнению из-за субъективности оценок и возможного влияния разного рода когнитивных ошибок. Хорошим обзором в этом аспекте является публикация Howard N. Garb “Когнитивные и социальные факторы, влияющие на клинические суждения в практике психиатра” в выпуске Всемирной психиатрии, о котором идет речь. Не менее интересный обзор это же проблемы на русском языке был уже прежде опубликован А.Е.Табачниковым с коллегами

В течение последних 30 лет в новейших диагностических систематиках пытались максимально элиминировать роль клинического суждения в диагностике психических расстройств, однако, как указывает в своем редакторском слове Марио Мей в диагностических критериях депрессии в DSM-5 все-таки отчасти вернулись к использованию клинического суждения (хотя споры об этом не утихали на протяжении всех лет подготовки последнего пересмотра DSM) и что “можно с уверенностью сказать, что этот новый акцент на клиническом суждении будет приветствоваться многими клиницистами всего мира как важное признание ограниченности операционального подхода, который, возможно, «не отражает сложный мыслительный процесс, лежащий в основе принятия решений в психиатрической практике»”.

Безусловно, использование перечней критериев вместо клинических суждений упрощает клиническую картину, лишает её ряда важных, но не всегда эксплицитных характеристик (об эксплицитных и имплицитных знаниях врача уже немного упоминалось на нашем сайте в контексте медицинского образования). Представители клинико-нозологической школы и «феноменологического» направления диагностики упрекают операциональный подход в отсутствии рассмотрения иерархии и совместной динамики признаков, качественных оценок, упущении «феноменологической пропасти» между внешне схожими, но имеющими разную природу состояниями и пр.

Однако получается, что остается лишь два альтернативных пути совершенствования диагностики, каждый из которых имеет свои недостатки:

1) Сочетание операционального подхода и клинического суждения, но такой путь может способствовать увеличению субъективности диагностики и увеличению роли когнитивных ошибок. На практике полностью исключить влияние клинического суждения, конечно, невозможно, как бы это не постулировалось в диагностических систематиках. Однако операциональные критерии появились, именно как средство борьбы с субъективностью клинических оценок (вспомним обстоятельства, предшествовавшие появлению DSM-III, например, "эксперимент Розенхана" и популярность фильма "Пролетая над гнездом кукушки"), поэтому возвращение к использованию клинического суждения в DSM-5, как отмечает Марио Мей, действительно, многими воспринимается, как шаг назад.

2) Увеличение числа критериев в эксплицитных диагностических перечнях с целью более точного описания клиники (тем самым сделать более гомогенными группы больных с одним диагнозом и более валидной саму диагностику). Но, кроме риска возникновения большего числа внутренних противоречий в таких перечнях, сам процесс сверки значительного числа критериев сделается совершенно невыполнимым на практике. Иллюстрация этому есть уже сейчас: наличие целого ряда диагностических инструментов, которые позволяют сделать полную проверку всех тех пунктов, которые сейчас имеются в МКБ и/или DSM (например, инструменты PSE, SCAN, CIDI, MINI, SCID и пр.), однако эти инструменты используются для верификации диагноза только в научных исследованиях. В практической же работе врачи предпочитают использовать разного рода «эвристики» и приблизительные оценки для сокращения времени диагностики и, по сути, полную сверку критериев не проводят (это отмечалось, например, в проектах диагностических классификаций, основанных на сравнении с прототипами).


Большое значение для обсуждения вопросов достоверности клинических суждений имеют результаты современных когнитивных исследований принятия решений человеком, о которых будет рассказано в одном из будущих сообщений на нашем сайте.



Вложения:

Когнитивные ошибки при диагностике психических расстройств.pdf (183.79 kb.)

Тэги:

WPA (37) классификация (23) диагностика (31) МКБ (28) DSM (24) клиническое суждение (1) операциональный подход (1) эвристики (1) когнитивные ошибки (1)


Чтобы увидеть комментарии Вы должны зарегистрироваться как специалист